葶苈真武汤治疗慢性心力衰竭的临床观察*

陈虹年　尹玉平　吴本鄂

（贵州省余庆县中医医院，贵州余庆564400）

·研究报告·

葶苈真武汤治疗慢性心力衰竭的临床观察*

陈虹年尹玉平吴本鄂

（贵州省余庆县中医医院，贵州余庆564400）

目的观察葶苈真武汤治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法80例心功能在Ⅱ级以上患者随机分为治疗组与对照组各40例。对照组给予西医常规抗心力衰竭治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用葶苈真武汤治疗，观察两组患者的临床症状、体征、心电图、肺淤血、左心室舒张功能、BNP值、生活质量等改善情况。结果治疗组治疗后患者临床症状、体征、心电图、肺淤血、左心室舒张功能、BNP值、生活质量等好转情况均优于对照组（均P＜0.05）。治疗组临床近期治愈率62.50%，显效率5.00%，有效率27.50%，总有效率95.00%，无效率5.00%、BNP异常值好转率95.00%，均分别优于对照组的近期治愈率50%，显效率0%，有效率32.50%，总有效率82.50%，无效率17.50%，BNP异常值好转率82.50%（均P＜0.05）。3个月随访，治疗组复发率17.95%低于对照组的36.36%（P＜0.05）。结论采用葶苈真武汤治疗慢性心力衰竭可改善患者临床症状、体征等，降低患者复发率，提高患者生活质量。

慢性心力衰竭葶苈真武汤中医药治疗

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一［1］。在费明翰研究中，90%心力衰竭的原因是冠心病和高血压［2］。

“葶苈真武汤”是笔者所在医院吴本鄂主任医师经验方，临床运用30余年，疗效较好。本观察通过此方在治疗心力衰竭患者的过程中，对患者临床症状、体征、心电图、心脏超声多普勒、脑钠肽（BNP）值、生活质量等方面的效果，探讨葶苈真武汤对心力衰竭患者的治疗疗效及作用机理。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）纳入标准：西医纳入标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［1］、《实用内科学》［2］、《内科学》［3］制定。临床症状不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、口唇发绀、踝部水肿等；颈静脉怒张、心脏扩大、心动过速或过缓、肺部啰音、心脏杂音等；心电图不同程度的心律失常（房颤、传导阻滞、频发室早等）、心肌缺血等；心脏超声多普勒心脏增大、左心室舒张功能降低，胸腔积液等，并排除心包疾病、肥厚性心脏病、心肌病等；胸部X片心脏增大、肺淤血等；BNP值异常增高。心功能分级标准（NYHA）：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现心衰的症状。诊断心衰时BNP值［2］：50岁以下，成人血浆BNP水平＞450 ng/L；50岁以上，成人血浆BNP水平＞900 ng/L；75岁以上，成人血浆BNP水平＞1800 ng/L。2）中医纳入标准：参照《中西医结合内科学》［4］和“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）标准”［5］。主症见：心慌、心悸，胸闷或胸痛，气喘、动则喘甚，不能平卧，口唇紫绀、双下肢水肿等症。中医辨证为：心肺气虚，瘀血内停型；气阴两虚，心血瘀阻型；阳气亏虚，瘀血内停型；肾精亏虚，阴阳两虚等证型。3）排除标准：明确肺源性或其他原因所致的右心衰、急性心衰、急性心梗后心衰患者；未按规定用药、不配合治疗及资料不全患者。

1.2临床资料选择2013年1月至2014年11月笔者所在医院心内科诊断为慢性心力衰竭，心功能在Ⅱ级以上的住院患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组40例，男性18例，女性22例；年龄58～80岁，平均（70.80±6.60）岁；病程1.5～5年，平均（3.3± 1.1）年；中医辨证分型：心肺气虚，瘀血内停型5例；气阴两虚，心血瘀阻型22例；阳气亏虚，瘀血内停型7例；肾精亏虚，阴阳两虚型6例；心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例；BNP值检测：1000～3000 ng/L 15例，3000～5000 ng/L 20例，5000 ng/L以上5例，平均BNP值（3830.1±1914.9）ng/L。对照组40例，男性20例，女性20例；年龄59～78岁，平均（69.70±6.40）岁；病程1.5～5年，平均（3.3±1.2）年；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级19例，Ⅳ级3例；BNP值检测：1000～3000 ng/L 18例，3000～5000 ng/L 19例，5000 ng/L以上3例，平均BNP值（3740.9±1733.9）ng/L。两组性别、年龄、病程、临床症状、BNP值等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组根据患者病情和心功能分级，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［2］、《内科学》慢性心力衰竭治疗原则［4］，在“强心、利尿、扩血管”的基础上，选择联合使用神经内分泌抑制剂：ACEI和 β受体阻滞剂联用，ACEI和醛固酮受体拮抗剂联用；ACEI和ARB联用；ARB和β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用。以及根据患者病情给予静脉扩张剂（硝酸盐制剂）、吸氧等抗心力衰竭常规治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用葶苈真武汤：葶苈子30 g，附片15 g（先煎30 min）、红参15 g（另煎）、黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参12 g组成。心肺气虚，瘀血内停型，加熟地黄12 g，五味子10 g；气阴两虚，心血瘀阻型，加黄精12 g，沙参10 g，麦冬10 g；阳气亏虚，瘀血内停型，加肉桂10 g，生姜9 g；肾精亏虚，阴阳两虚型，加熟地黄12 g，山药12 g。每日1剂，水煎300 mL，每次服用100 mL，每日3次。两组均以1周为1个疗程，2个疗程后评价疗效。

1.4疗效标准观察治疗前后患者临床症状、体征、心电图、胸X片、心脏超声多普勒和BNP值等变化，以及生活质量的改善情况，并作前后对比分析。1）疗效评价标准：参照中国《心力衰竭诊断和治疗指南2014》［2］和心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）疗效评价标准［5］制定。临床近期治愈：心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征基本消失，BNP值检查正常，其余各项检查基本恢复正常。显效：心功能改善2级以上，症状、体征、心电图明显改善，BNP值下降≥30%。有效：心功能改善1级以上，症状、体征、心电图有所改善，BNP值下降≥30%。无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。

1.5统计学处理采用SPSS16.0统计学软件。计量资料均以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后心功能比较见表1。两组治疗后心功能与治疗前比较改善，且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05）。

表1　两组治疗前后心功能比较（n）

2.2两组治疗前后症状、体征、心电图、胸部X片与心脏超声多普勒比较见表2。结果示，治疗组临床症状好转率85.00%、体征好转率77.50%、心律失常好转率70.00%、心肌缺血好转率62.50%、肺淤血减轻好转率62.50%、心脏增大好转率25.00%、胸腔积液减少好转率30%、左心室舒张功能好转率52.50%。对照组临床症状好转率75.00%、体征好转率65.00%、心律失常好转率60%.00、心肌缺血好转率52.50%、肺淤血减轻好转率37.50%、心脏增大好转率15.00%、胸腔积液减少好转率30.00%、左心室舒张功能好转率32.50%。治疗组症状、体征、心电图、胸部X片与心脏超声多普勒改善优于对照组（均P＜0.05）。

表2　两组治疗前后症状、体征、心电图、胸部X片与心脏超声多普勒比较（n）

2.3两组治疗前后生活质量（ADL）量表比较见表3。结果示，治疗组患者生活基本自理人数由治疗前的20例，增加到37例，增加率为42.50%。对照组患者生活基本自理人数由治疗前的22例，增加到31例，增加率为22.5%。治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表3　两组治疗前后ADL量表（Barthel指数）比较（n）

2.4两组治疗前后两组患者治疗前后BNP值比较见表4。结果示，两组治疗后BNP值与治疗前比较均下降（P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗2周后BNP值恢复正常25例，明显下降13例，无改变2例，治疗2周后BNP值好转率95.00%。对照组治疗2周后BNP值恢复正常20例，明显下降13例，无改变7例，治疗2周后BNP值好转率82.50%。治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表4　两组治疗前后BNP值比较（pg/mL，±s）

表4　两组治疗前后BNP值比较（pg/mL，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间BNP治疗组治疗前（n=40）治疗后对照组治疗前3830.1±1914.9 1334±1308.1 3740.9±1733.9（n=40）治疗后1961.9±1681.5

2.5两组疗效比较见表5。结果示，治疗组临床近期治愈率、显效率、有效率、总有效率、无效率、BNP异常值好转率均优于对照组（均P＜0.05）。

表5　两组疗效比较n（%）

2.6两组随访复发情况比较见表6。结果示，对两组患者均进行3个月的随访，治疗组复发率明显低于对照组（P＜0.05）。

表6　两组随访复发情况比较（n）

3　讨论

中医学认为心衰之病因病机主要是心气阳虚为本，瘀血、水饮为标，心气阳虚，心脉痹阻，瘀血阻络，水湿不化，发为心衰，其病位在心，涉及肾、脾、肺脏，气、血、水相互为病。国医大师邓铁涛亦认为心衰病机可以概括为本虚标实之证，在治疗上主张以本虚为急，应治本为先［6］。本研究根据中医学理论，结合现代心衰病研究，同时为推广心衰病临床路径运用，参考“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）标准”［5］，临证把心衰病分为心肺气虚、瘀血内停，气阴两虚、心血瘀阻，阳气亏虚、瘀血内停，肾精亏虚、阴阳两虚4型。治疗上标本兼治，攻补兼施，以益气活血、温阳利水为治疗大法［7］，同时把活血化瘀法贯穿于4种证型治疗始终。《素问·五脏生成》篇说“诸血者，皆属于心”，《素问·痿论》说“心主身之血脉”［8］，脉道畅通，瘀血症状得到改善，心主血脉的生理功能才能正常发挥。

葶苈真武汤是从葶苈大枣泻肺汤和真武汤化裁而来。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”［9］。其功效为泄肺行水、下气平喘，主治痰涎壅盛、咳喘胸满。真武汤出自《伤寒论》“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”［9］。其功效为温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停。化裁后，葶苈真武汤由葶苈子、附片、人参、黄芪、白术、茯苓、丹参组成。方中葶苈子泻肺平喘，利水消肿；附子温肾暖土，以助阳气；人参、黄芪益气养阴，补益肺、脾之气；丹参活血化瘀，养血安神；白术、茯苓健脾燥湿，利小便，全方不但保留原方温阳化气、泄肺平喘的功效，还加用人参、黄芪、丹参，增强补益肺脾肾、养阴、活血化瘀之作用，两方组合运用，体现了攻补兼施、标本兼治的特点。全方旨在温通心阳，益气养阴，活血化瘀，利水消肿，以改善心衰患者的临床症状和心功能，提生活质量为治疗目的。

现代药理学研究表明［10］，葶苈子醇提取物能使心脏收缩力增强，心率减慢，增加心脏输出量；附子煎剂对心肌损伤有保护作用，能使心肌细胞结合膜的异常变化得到一定的恢复，可使左室射血分数和左室压力上升速率恢复接近正常；人参能延长缺氧条件下的离体豚鼠心房收缩的持续时间，可显著增加心肌营养血流量，纠正心动过速，对心肌缺氧和再灌注有保护作用，并使其恢复到正常水平；黄芪能稳定缺糖、缺氧心肌细胞膜，增强抗缺氧能力，增加冠脉流量，减轻心肌损伤，可使心衰患者射血前期/左室射血分数时间比值显著下降，从而保护心肌细胞；丹参对心室纤颤有一定的预防及治疗作用，并能延长心室纤颤动物存活时间，对心肌缺血再灌注损伤具有一定的保护作用，丹参素可抑制血小板TXA2的合成与释放，具有抗凝和促纤溶作用，能有效改善肺淤血；白术、茯苓利尿，促进Na+排泄，增强心肌收缩能力。全方不仅能达到强心、利尿、扩血管的作用，而且能有效减轻心肌细胞的损伤程度，保护心肌细胞，改善肺淤血，达到抑制心肌重构的目的。同时黄芪、红参、白术、丹参还可起到调节血压和中枢神经系统，增强机体免疫力、抗衰老、促进组织修复和再生，有利于患者病情恢复，改善患者生存、生活质量。临床研究亦报道［11-15］，葶苈子、附片、红参、黄芪、丹参等中药无论应用单方或复方，在治疗慢性心力衰竭方面都具有一定优势。

本研究结果示，治疗组临床疗效明显优于对照组，并且随访观察3个月，治疗组复发率明显低于对照组。治疗组和对照组在治疗后较治疗前临床症状、体征以及各项检查均有明显的好转。综上所述，应用葶苈真武汤治疗慢性心力衰竭，可改善患者临床症状、体征、心功能、肺淤血、左心室舒张功能、BNP值等，降低患者复发率，提高患者生活质量。

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The Clinical Observation of Tingli Zhenwu Decoction on Chronic Heart Failure

CHEN Hongnian，YIN Yuping，WU Ben′e.Yuqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guizhou，Qingyu 564400，China

Objective：To observe the clinical curative effect of Tingli Zhenwu Decoction on the patients with chronic heart failure，and discuss the mechanism of Tingli Zhenwu Decoction.Methods：80 cases of hospitalized patients with cardiac function inⅡmagnitude were randomly divided into the treatment group（40 cases）and the control group（40 cases）.The control group received routin therapy，while the treatment group was added Tingli Zhenwu Decoction on the basis of routine therapy of anti heart failure.The improvement of the following items were observed between the two groups：clinlcal symptoms，signs，electrocardiogram，pulmonary congestion，left ventricular diastolic function，BNP，quality of life.Results：After treatment，the improvement of the items above of the treatment group was better than that of the control group（P＜0.05）.For the treatment group，the clinical curative rate was 62.5%，obvious effective rate 5%，effective rate 30%，total effective rate 97.5%，ineffective rate 2.5%，improvement rate of BNP outlier 97.5%.For the control group，the clinical curative rate was 50%，obvious effective rate 0%，effective rate 32.5%，total effective rate 82.5%，ineffective rate 17.5%，improvement rate of BNP outlier 82.5%.The treatment group was better than the control group（P＜0.05）.In 3-month follow-up，the recurrence rate of the treatment group was 17.5%，lower than that of the control group 30%（P＜0.05）.Conclusion：Tingli Zhenwu Decoction on the patients with chronic heart failure can improve the clinical symptoms，signs and so on，reduce the recurrence rate and improve the quality of life.

Chronic cardiac failure；Tingli Zhenwu Decoction；TCM therapy；Clinical observation

R541.6+1

B

1004-745X（2015）11-1932-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.016

2015-05-28）

贵州省中医药、民族医药科学技术研究课题（QZYY2013-06）