糖尿病周围神经病变并糖尿病脊髓病1例

王洁范玉华李晶晶曾进胜

·病例报告·

糖尿病周围神经病变并糖尿病脊髓病1例

王洁*范玉华*李晶晶*曾进胜*

糖尿病 脊髓 周围神经

糖尿病在全球范围内呈逐年增长趋势，随之而来的慢性并发症越来越多见，其中糖尿病所致的神经系统损伤临床表现多种多样，糖尿病性多发性周围神经病（diabetic polyneuropathy）是最常见的糖尿病神经系统并发症，而糖尿病性脊髓病（diabetic myelopathy）则较少见，占糖尿病神经系统并发症1.5%［1］。现将1例糖尿病性多发性周围神经病、脊髓病的病例报道如下。

1　临床资料

男性，43岁，中学体育教师，主因“肢体麻木6年，加重伴行走、持物不稳4年”来诊。患者2008年9月出现右手拇指麻木不适，活动稍不灵活，当地医院调节血糖、营养神经等治疗，症状稍好转。2010年7月患者出现双足麻木，初始以双侧足趾明显，程度逐渐加重，由下向上缓慢发展，站立、行走欠稳，闭目、光线暗时明显，上下楼梯时需双眼注视台阶，需双手辅助穿鞋，平地行走有凹凸不平感，多次于当地医院治疗，补充B族维生素等，症状可稍缓解。2013年3月患者出现右侧手掌、手指麻木，2013年11月出现左侧手掌、手指麻木，症状缓慢加重，自觉双手发胀，接触物体时不能感知物体纹理，触摸光滑物体有粗糙感，写字变形，扣纽扣不灵活，气温低时手足处皮肤冰凉明显。2014年7月患者为进一步治疗来诊。既往史：患者2004年因体重自80 kg下降至67 kg于当地医院就诊，测空腹血糖17 mmol/L，诊断“2型糖尿病”，2004～2008年服用降糖药物，偶测空腹血糖8 mmol/L左右；2008年至今使用胰岛素，血糖控制空腹低于7 mmol/L，餐后2 h低于10 mmol/L；体检发现乙型肝炎病毒携带史10余年。否认外伤、特殊化学品及放射线接触史。偶吸烟，不饮酒。否认家族糖尿病史、类似疾病史。

入院查体：体温：36.6℃，脉搏：74次/min，呼吸：20次/ min，血压：104/63 mm Hg（卧位），104/70 mm Hg（立位），BMI：22.5。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统查体：高级神经活动、颅神经未见异常。右利手，共济失调步态，肌肉无萎缩，四肢肌张力正常，双手指关节肌力5-级，余肢体肌力5级。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不准确，左侧明显，快速轮替试验笨拙，双侧反击试验阴性，Romberg’s试验：睁眼时站立平衡，闭目时站立不稳。双侧踝关节以下痛触觉减退，双侧腕关节以下手掌面痛触觉减退；双侧T12椎体以下音叉振动减退，远端明显；双侧掌趾关节位置觉、运动觉辨别差，双侧踝关节位置觉、运动觉可辨别。左侧上、中、下腹壁反射+，右侧-；左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射+，双侧膝反射、跟腱反射消失。病理征（-）。脑膜刺激征（-）。自主神经：手足皮肤温度较低，毛发、趾甲营养一般，皮肤划痕试验阴性。双侧Lasegue征（-）。

图1：患者脊髓磁共振图片（矢状位）；图2：患者腰段脊髓磁共振图片（水平位）。脊髓信号均未见异常，腰段脊髓可疑变细

表1　外院感觉神经传导检测结果（2011年8月）

表2　我院感觉神经传导检测结果（2014年7月）

辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、出凝血常规、肾功能、ESR、风湿病组合等未见异常。肝功能：总蛋白62.1 g/L、总胆红素24.1µmol/L；体液免疫（血）：IgM 0.66 g/ L，C3 0.72 g/L，κ链8.29 g/L；贫血组合:转铁蛋白1.71 g/ L，维生素B12 2594.00 ng/L，叶酸14.60µg/L。入院后完善腰椎穿刺术，脑脊液压力175 mmH2O，脑脊液常规：无色透明、无凝块，Pandy试验阴性，WBC 3～5/HP 106/L，RBC（镜检）2+；脑脊液生化：氯119 mmol/L，葡萄糖3.6 mmol/L，蛋白266.0 mg/L；脑脊液梅毒血清学实验及抗体凝集实验阴性。入院后监测指尖血糖，空腹血糖波动于5.4～6.5mmol/L，餐后2h血糖波动于 8.1～9.8mmol/L，偶尔达11.1～13.2mmol/L。

神经电生理检查结果如下，2011年8月：右侧正中神经、尺神经感觉传导波幅下降，传导速度未见肯定异常；左侧腓总神神经、胫神经感觉传导未见肯定波形；右侧腓肠肌可疑神经源性损害。2014年7月：双尺神经、左正中神经、右腓神经感觉纤维重度混合性损害，右尺神经运动纤维轻中度轴索损害，左尺神经、正中神经运动纤维轻度脱髓鞘损害，右胫神经、腓神经运动纤维传导速度正常；左胫神经F波潜伏期正常，左正中神经F波异常；左小指展肌、右胫前肌肌电图神经性损害。2014年7月，胸段脊髓MR平扫+增强：脊髓信号未见异常。

2　讨论

本例患者2004年出现体重下降，空腹血糖＞7.0 mmol/L，根据美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）的诊断标准可诊断为2型糖尿病。在确诊糖尿病的基础上，以下5个方面中至少1方面异常就可诊断糖尿病性周围神经病变：临床症状、临床体征、电生理诊断、量化感觉评测和自主神经功能评测［2］。目前糖尿病脊髓病诊断尚无统一标准，临床上多采用：①符合糖尿病诊断标准；②有脊髓损害的典型症状和体征；③排除其它引起脊髓损害的疾病。本例患者2型糖尿病诊断明确，临床表现为四肢麻木，查体：四肢远端痛触觉、温度觉呈大致对称性手套-袜套样感觉减退，双侧膝反射、跟腱反射消失，肌电图示感觉纤维重度损害，支持周围神经损害。患者行走不稳，闭目及光线暗时明显，查体指鼻试验、跟膝胫试验不准确，双侧反击征阴性，提示感觉性共济失调；双下肢趾关节位置觉、运动觉辨别不清，第12胸椎以下振动觉减退，深感觉呈传到束型感觉障碍，支持脊髓受损。本例患者排除其他可能引起神经系统损害的疾病，如脊髓痨，诊断考虑糖尿病脊髓病、糖尿病多发性周围神经病。

糖尿病性周围神经病多因微血管壁基底膜增厚、内皮细胞肿胀和增生，致血管阻力增加，引起神经低灌注和神经内膜缺血缺氧，发生神经变性坏死，尤其以直径＜7 μm的小纤维受累为主，主要包括Aδ和无髓纤维C型纤维受损为主，引起感觉和（或）自主神经功能障碍［3］。感觉障碍既有烧灼感、针刺样疼痛等“阳性症状”，也有麻木感、紧缩感、感觉缺失等“阴性症状”。

糖尿病性脊髓病发病机制可能为：①微血管病变，脊髓的供血异常导致功能受损或梗死；②物质代射异常，高糖环境下，己糖激酶饱和，神经组织中含有的醛糖还原酶被激活，使葡萄糖经多元醇通路转化为山梨醇，引起脊髓内神经细胞内渗透压升高，进而出现水样变性、坏死、脱髓鞘等病理变化；③能量代谢异常，需氧糖酵解降低，无氧代谢增加，阻碍了高能磷酸键的产生［4］。

糖尿病脊髓病根据病变受累部位临床分4个类型：①后侧索硬化型，表现为脊髓后索和侧索受累，侧索受累表现为双下肢肌张力增高，肌力下降或瘫痪，腱反射亢进，有病理反射，后索受累临床表现为伴有深感觉减退及下肢感觉性共济失调；②横贯性脊髓病型，表现为受累节段以下完全或不完全性运动、感觉、自主神经功能障碍；③假性脊髓痨型，以双下肢深感觉障碍及感觉性共济失调为主；④脊髓前角损害型或肌萎缩型，进行性加重的四肢肌萎缩，肌电图提示神经源性损害［5］。本例患者符合假性脊髓痨型。

糖尿病神经系统并发症，治疗方面主要包括改善代谢紊乱、疼痛治疗［6］、改善微循环、抗氧化药物治疗、营养神经细胞治疗［7］。控制血糖是治疗糖尿病神经病变最为有效的治疗方法，是所有治疗的基础。针对糖尿病神经病所致疼痛，可使用加巴喷丁（Cabapentin）和普瑞巴林（Pregabalin）对症止痛［8］。前列腺素E1（PGE1）制剂，如前列地尔可扩张血管，从而有效地改善微循环，进而促进神经细胞的修复［9］。氧化应激和抗氧化防御机制与糖尿病多神经病变严重性相关，α-硫辛酸清除自由基，进而改善神经细胞功能［10］。维生素B12可促进损伤神经细胞再生。

由于糖尿病性脊髓病临床较少见，且脊髓影像学检查可能无明显异常，易误诊、漏诊。通过本病例报道，旨在增加对糖尿病性脊髓病的进一步认识。经积极控制血糖、治疗原发疾病，周围神经症状可有不同程度的好转，但已出现明显的脊髓损害症状则难以好转。本例患者确诊2型糖尿病后的近10年间，血糖控制情况尚可，入院后监测指尖四点血糖（空腹及三餐后2 h）情况亦比较平稳，但神经损害表现逐渐进展，表明长期代谢紊乱所致的神经系统损害为不可逆的。然而积极治疗原发病，可防止神经病变的继续发展［11］，可以预防和改善脊髓损害的发生，故对于糖尿病神经病变的患者仍需积极治疗，争取早发现、早治疗。

［1］高绪文，郑明新.临床脊髓病学［M］∥北京：人民卫生出版社，1998：457-458.

［2］American Diabetes Association American Academy of Neurology.Report and recommend-ations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy（consensus statement）［J］.Dietetic Care，l988，l1:592-597.

［3］王彦超，李月春.小纤维神经病［J］.中国神经精神疾病，2012.2，38（2）：122-124.

［4］康伟格.1例糖尿病性脊髓病诊治［J］.中日友好医院学报，2013，27（4）：246-247.

［5］李凤有，王慧玲，王东.以前角损害为主要表现的糖尿病脊髓病1例报告［J］.临床神经电生理学杂志，2013，12（3）：189.

［6］Brian CC，Hsinlin TC，Catherine LS.Diabetic neuropathy:clinical manifestations and current treatments［J］.Lancet Neurol，2012，11：521-534.

［7］陆祖谦，丁维.糖尿病周围神经病变诊治进展［J］.药品评价，2011，10（17）：35-42.

［8］Attal N，Cruccu G，Baron R，et al.EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2010 revidion［J］.Eur J Neurol，2010，17：1113-1123.

［9］Ziegler D，Sohr CGH，Nourooz-Zadeh J.Oxidative stress and antioxidant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy［J］.Diabetes Care，2004，27：2178-2183.

［10］Cameron NE，Cotter MA，Horrobin DH，et al.Effects of α-lipoic acid on neurovascular function in diabetic rats:interaction with essential fatty acids［J］.Diabetologia，1988，41：390-399.

［11］陆费汉倩，秦震，洪震，等.糖尿病脊髓病［J］.中国神经精神疾病杂志，1985，1（6）：357-358.

R744

2014-10-10）

A

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.012

*中山大学附属第一医院神经科（广州510080）