右美托咪啶对异丙酚靶控输注时瑞芬太尼抑制喉罩置入反应的半数有效血浆浓度的影响

杨慧芳　孙建良　陈淑萍　罗颖　周小莲

·临床麻醉·

右美托咪啶对异丙酚靶控输注时瑞芬太尼抑制喉罩置入反应的半数有效血浆浓度的影响

杨慧芳孙建良陈淑萍罗颖周小莲

目的 探讨右美托咪啶对异丙酚靶控输注时瑞芬太尼抑制喉罩置入反应的ED50的影响。方法 择期全麻手术患者40例，采用随机数字表法分为D组和NS组，各20例。D组输注右美托咪啶0.5μg/kg，持续时间15min，NS组泵注0.9%氯化钠注射液。瑞芬太尼的血浆靶浓度按序贯法确定，以喉罩置入反应评估为“差”时定义为喉罩置入阳性反应。入选样本从发生喉罩置入阳性反应的前一个患者开始。结果 3mg/L异丙酚靶控输注时，D组和NS组瑞芬太尼抑制喉罩置入反应的ED50分别为1.655ng/ml及2.275ng/ml。95%的可信区间分别为1.530～1.793ng/ml及2.128-2.432ng/ml。结论 3mg/L异丙酚靶控输注时，D组和NS组瑞芬太尼抑制喉罩置入反应的ED50分别为1.655ng/ml及2.275ng/ml。

右美托咪啶 瑞芬太尼 异丙酚 剂量效应关系 喉罩

右美托咪啶是高效、高选择性及特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，抑制气管插管时的应激反应，是一种良好的麻醉辅助药［1］。既往研究表明丙泊酚联合阿片类药物时喉罩置入更容易［2，3］。本文探讨输注0.5μg/kg右美托咪啶抑制成人喉罩置入反应所需瑞芬太尼的半数有效量及其95%可信区间。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年3月至9月择期行全身麻醉手术患者40例，男24例，女16例；年龄18～60岁。ASA分级I～Ⅱ，Mallampati分级I～II级，BMI20～30kg/ m2，无心脑血管及其他系统疾病，无胃食管反流史，无相关药物禁忌及过敏史。无其他术前用药。随机分为0.9%氯化钠注射液组（NS组）与右美托咪啶0.5μg/ kg （D组）。本项目通过本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料（x±s）

1.2方法 入手术室后开放静脉输液，面罩吸氧。D组静脉泵注0.9%氯化钠注射液稀释至50ml的右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5μg/kg 。NS组泵注等容量0.9%氯化钠注射液，＜15min输注完毕。然后使用Diprifusor Graseby 3500TCI注射泵TCI丙泊酚（意大利阿斯利康制药有限公司），血浆靶浓度为3 mg/L，同时，采用序贯法靶控输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司），达到预定靶浓度时，由一麻醉医师插入喉罩（体重＜50kg用3号，体重≥50 kg用4号）。患者的血浆靶浓度由上一例患者的喉罩插入成功与否决定。如上一例患者插入失败，则下一例提高一个等级的浓度；如插入成功，则降低一个等级的浓度，相邻浓度之间的比例为1.1。瑞芬太尼初始浓度为3 ng/ ml。以喉罩置入反应评估为“差”时定义为喉罩置入阳性反应。入选患者从发生喉罩插入反应的前一个患者开始计算，至所得数据出现6个以上拐点。常规监测无创平均动脉压（MAP），心率（HR），心电图，血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳（PETCO2）。

1.3观察指标记录 入手术室后MAP、HR基础值（T0），右美托咪啶输注15min后（T1）、喉罩置入前即刻（T2），置入后lmin（T3），置入后5min（T4）的MAP、HR。根据喉罩置入反应评分表（见表2）评估喉罩置入时的反应；发生低血压（收缩压下降幅度超过基础值20%或收缩压＜90mmHg）时静注麻黄碱，发生心动过缓（心率＜50次/min）时静脉注射阿托品。喉罩置入反应阳性予加大瑞芬太尼靶控浓度，必要时给予适当丙泊酚及肌松药。如喉罩置入2次仍失败或置入时间＞5min，则改用其他气道处理方法。记录麻黄素、阿托品使用次数和剂量；记录副反应：上呼吸道损伤，心动过缓，低血压，肌肉僵直等。

表2　喉罩置入反应评分表

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1发生阳性反应患者各时点的血流动力学指标比较 见表3。

表3　发生阳性反应患者各时点的血流动力学指标 （x±s）

2.2发生阴性反应患者各时点的血流动力学指标比较 见表4。

表4　发生阴性反应患者各时点的血流动力学指标比较 （x±s）

2.3两组结果分析及ED50、95%可信区间的计算 D组在瑞芬太尼靶浓度降为1.86ng/ml时出现阳性反应，故以其上一浓度即2.05ng/ml记为第一例（见表5）；NS组在瑞芬太尼靶浓度降为2.48ng/ml时出现阳性反应，故以其上一浓度即2.73ng/ml记为第一例（见表6）；根据公式计算ED50及其95%可信区间 （见表7）。

表5　D组结果分析

表6　NS组结果分析

表7　两组的ED50及其95%可信区间

2.4不良反应 D组 2例患者心率降至45次/min，均发生在麻醉诱导后喉罩置入刺激前，经给予阿托品后心率升至正常；1例患者存在上呼吸道损伤，表现为术后咽喉痛，程度较轻。3例患者表现为低血压（诱导后比其基础值＜20%），发生在D组2例，NS组1例，在加快输液、喉罩置入后纠正。无肌肉僵直、过敏、知晓等副反应。

3　讨论

TCI异丙酚和瑞芬太尼是麻醉诱导和维持时一种可靠的给药管理方法［4］。异丙酚轻度镇静、深度镇静和麻醉所需的血浆浓度分别是0.5～1.0mg/L、1.0～1.5mg/ L、3～16mg/L［5］。研究表明，单纯异丙酚靶控诱导时，患者意识消失时血浆靶浓度为3.7mg/L，而复合TCI瑞芬太尼可将异丙酚使患者意识消失的ED50降低1/3～1/2［6］。据此，本资料异丙酚靶浓度设定为3mg/L，瑞芬太尼起始靶浓度设定为3 ng/ml。

序贯法是临床测定药物ED50常用的方法之一［7，8］。使用序贯法有以下要求：（1）要求用于能较快获得结果的研究。（2）适用于比较单一的研究。（3）所用药物剂量应便于调整。本资料中所选择药物瑞芬太尼起效快，消除迅速，患者喉罩置入反应情况可快速判断；使用TCI方法给药剂量准确，可随时调整，因此适用于序贯法进行研究。

右美托咪啶对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响［9］。本资料中D组给予0.5μg/kg右美托咪啶，血压、心率较基础值无明显变化，可能与输注时间长（15min），用量相对较小有关。但复合丙泊酚和瑞芬太尼后，两组血压和心率较基础值均明显降低，且D组降低更显著，表明右美托咪啶与丙泊酚和瑞芬太尼有协同作用，与既往研究一致［10］。喉罩置入后，NS组阳性反应组患者血压和心率较置入前明显升高，且较D组亦有升高；而D组阳性反应和阴性反应组喉罩置入后患者血压和心率较置入前均无明显变化，表明右美托咪啶联合丙泊酚及瑞芬太尼，可使血压和心率发生中度下降，从而减轻喉罩置入反应，这与右美托咪啶中枢性抗交感和增加迷走活性的作用有关。右美托咪啶引起的低血压和心动过缓，可以通过补液、使用麻黄素、阿托品等药物予以纠正。

1李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展.中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466～470.

2Cheam EW，Chui PT.Randomized double-blind comparison of fentanyl，mivacurium or placebo to facilitate laryngeal mask airway insertion.Anaesthesia， 2000，55（4）：323～326.

3AngS，CheongKF，SgTI.Alfentanil co-induction for laryngeal mask airway insertion.Anaesth Intensive Care，1999，27（1）：75～78.

4Gray JM， Kenny GN. Development of the technology for ‘Diprifusor’TCI systems . Anaesthesia，1998，53（1）：22～27.

5Sebel PS，Lowden JD. Propofol： a new intravenous anaesthetic .Anesthes iology，1989，71（4）：260～277.

6耿志宇，许幸，吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志，2004，24（4）： 20～23.

7陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社，2000.29～31.

8方积乾.医学统计学与电脑实验.第三版.上海：上海科学技术出版社，2006.354～362.

9Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.alpha-2 and midazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role.Anaesthesia，1999 Feb，54（2）：146～165.

10Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass. Anesth，2011，25（6）：818～822.

南京医科大学科技发展基金项目（2013NJMU230）作者单位：31006 杭州市第一人民医院麻醉科