切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折临床分析

黄燕　张劲松　熊为

切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折临床分析

黄燕张劲松熊为

目的 探讨切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。方法 采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折36例，手术治疗结束后均随访，随访时间8～24个月，平均随访18个月后，采用改良Cassebaum 标准评价肘关节功能。结果 本组36例肱骨髁间骨折全部愈合，肘关节功能恢复满意。优18例、良10例、可5例、差3例，优良率占87.8%。结论 手术切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折，骨折复位满意，固定坚强牢固，有助于术后早期功能锻炼，肘关节功能恢复良好，是目前肱骨髁间骨折手术治疗比较理想的方法，值得推广。

肱骨髁间骨折 双钢板 骨折内固定术 肘关节功能

肱骨远端骨折占全身骨折的2%～6%，而肱骨髁间骨折占肘关节骨折的30%，其中AO分型为C型的粉碎性肱骨髁间骨折，是一种复杂的关节内骨折，不恰当的处理将遗留诸多并发症，如肘关节僵直、退变、异位骨化、尺神经麻痹、骨不连及骨折畸形愈合等［1］。手术切开复位骨折坚强内固定、术后早期肘关节功能锻炼得到骨科界的一致认可［2］。作者自 2008年5月至 2014 年6月应用此方法治疗肱骨髁间骨折36例，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组肱骨髁间骨折患者36例，男 25例，女11例；年龄17～56 岁，平均36.5岁。左侧肘关节 19例、右侧肘关节17 例。受伤原因：交通事故15例、高处坠落伤12例、行走摔伤9例。骨折按 AO/ ASIF 分类［3］：C1型7例、C2 型13例、C3 型16 例。闭合性骨折31例、开放性骨折5例。合并尺神经损伤3例，无血管损伤患者。受伤至手术时间3～7d。

1.2手术方法 所有患者采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉；手术体位需根据患者的全身情况、并发症及骨折类型决定，可采用俯卧位或健侧卧位；术野消毒后上臂根部环扎消毒气囊止血带止血。所有患者均采用经后正中尺骨鹰嘴截骨入路。选择肘后正中切口，将皮瓣向两侧牵开，在肘内侧尺神经沟内显露尺神经并保护；在距离尺骨鹰嘴约1.5～2.0cm 处行“V”形尺骨鹰嘴截骨，掀开带肱三头肌鹰嘴骨块，将其向近侧翻转，并游离肱三头肌，充分显露肱骨髁间及远端的关节面，骨折复位后钢板、螺钉固定；对于肱骨髁间骨折，复位固定的原则是先修复关节面，用螺钉将关节面碎骨块拼凑成一个整体，将其转变为髁上骨折，然后将拼装好的关节部分与骨干复位后再用钢板固定；必须恢复肱骨滑车的宽度。内外髁及髁间游离骨块复位后先用克氏针临时固定，用松质骨填塞及拉力螺钉固定，肱骨远端各关节面解剖复位成为一整体，髁间骨折变为髁上骨折，肱骨远端桡尺侧垂直或平行放置金属接骨板固定髁上骨折；如存在骨质缺损，取髂骨植骨；鹰嘴骨块用克氏针加钢丝张力带、AO松质骨螺钉或鹰嘴解剖接骨板固定；最后将尺神经前置，术腔放置引流管后逐层缝合切口。见图1。

图1　肱骨髁间骨折术前术后X线片

1.3疗效评定标准 肘关节功能评价参照改良Cassebaum 评分系统［4］。优： 屈肘＞130°，伸肘丧失约15°，肘关节无不适 症状；良： 屈肘＞120°，伸肘丧失约30°，肘关节无或有不适症状出现；可：屈肘＞110°，任何程度的伸肘丧失，肘关节有症状。差：屈肘＜ 90°。肘关节功能恢复满意，

1.4术后处理及功能锻炼 术后常规使用抗生素3d，1～2d拔除引流条。术后第2天即可行肘关节被动功能锻炼，活动度逐渐增加，直至伤口愈合，随后开始行肘关节主动屈伸锻炼，避免过度用力造成骨块移位内固定松动，非锻炼时将肘关节以三角巾固定于90°。定期X线片复查，了解骨折愈合及内固定的稳定情况，当X线片上出现骨痂桥连骨折端时，即可开始逐渐的进行较轻微的抗阻力训练，以恢复患肢的肌肉力量。

2　结果

本组所有患者均获得随访，随访时间8～24 个月，平均 18.4 个月。所有患者切口均获Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤及感染发生。X线片复查示骨折复位满意，骨折全部愈合，无畸形愈合、钢板松动、断裂等。肘关节功能评价参照改良 Cassebaum 评分系统。本组优18例、良10例、可5例、差3例，优良率87.8%。

3　讨论

3.1手术入路选择 手术入路最常用的是经肱三头肌入路和经尺骨鹰嘴截骨入路，有文献报道经肱三头肌入路和经尺骨鹰嘴截骨入路术后肘关节功能评分的优良率均较高，G.Chen 等［5］分析76例分别使用2种入路结合同种固定方式治疗肱骨髁间骨折的临床疗效，认为对＜60岁，特别是＜40岁的患者，2种入路均能获得较好的临床疗效，＞60岁的患者使用经尺骨鹰嘴截骨入路较好。作者认为经鹰嘴截骨入路使肱骨远端完全显露，直视下便于骨折整复；后三种入路因尺骨鹰嘴遮挡，肱骨远端关节面暴露有限，髁间及关节面复位困难，有可能造成复位丢失；对于C3型髁间骨折，作者认为经尺骨鹰嘴截骨入路更为合适。经尺骨鹰嘴截骨入路暴露充分，便于复位固定，且不破坏伸肘装置，术后早期即可功能锻炼，因而尺骨鹰嘴入路逐渐被大多数临床医生所选择［6］。

3.2内植物的选择 肱骨髁间粉碎性骨折，关节面粉碎严重，碎骨片大小不一，同时出现旋转分离移位，手术难度大。肱骨远端额状面骨质薄，前后分别有冠状窝和鹰嘴窝，以往多采用单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、双张力带固定、Y形钢板固定等，难以达到坚强固定的目的，无法进行早期功能锻炼。AO 3.5mm重建钢板或有限接触动力加压钢板（LCDCP）加1/3管型钢板固定，可弥补以上内固定材料的不足，相对较弱的1/3管型钢板只能作为固定内侧柱的支撑钢板。重建钢板或有限接触动力加压钢板塑形容易，更适合骨折端的弧度，将肱骨髁间、髁上直至肱骨干牢固固定，利于术后早期肘关节功能锻炼。近来出现预塑形的解剖型钢板，配以头端锁定螺钉（LHS）可以提供角度稳定性固定，对于肱骨远端低位的骨折、干骺端粉碎性骨折以及骨质疏松性骨折的固定获益明显。用双接骨板固定肱骨髁上骨折，可获得坚强的固定，从生物力学强度来看最稳定［7，8］。Schemitsch通过相关实验证实：双钢板无论是在两侧嵴上放置或者呈现90°角，均有较好的牢固效果［9］。

3.3术中注意事项 术中鹰嘴截骨时若行鹰嘴横形截骨术亦造成骨折不稳定，采用尖端向下的楔形截骨术效果较佳。首先用摆锯开口，逐渐截骨至软骨下骨，然后用骨刀撬开截骨端。由于骨折块相互交错，因此便于增加内固定的稳定性。使用2根克氏针和张力带钢丝“8”字固定尺鹰嘴骨截骨端，注意克氏针必须置于肱三头肌下。

术中对尺神经的处理方法至今仍有争论。有学者［10］建议尺神经放置于原位，但也有学者认为应该完全松解尺神经并且前置于皮下，可以减少瘢痕化、肿胀和扭转造成压迫神经的可能性。尺神经前移后可以增加肱骨内上髁固定的可行性，增加钻孔的安全性和内侧固定时螺钉的使用数。本组所有患者均常规行尺神经完全松开后前移至皮下，无并发医源性尺神经损伤。3例原发性尺神经损伤，术中探查见神经连续性完好，神经局部水肿增粗，术中行神经外膜剥离减压，术后半年均恢复正常。

3.4功能锻炼 肱骨髁间骨折治疗要取得满意的临床疗效，肘关节功能最大限度的恢复，依赖于良好的手术，以及术后的早期功能锻炼；骨折固定的稳定性、术后镇痛效果、术后患肢的肿胀程度、患者的依从性及医生个体的差异等，这些因素均影响患者术后早期康复锻炼。作者认为术中骨折复位满意、坚强内固定牢固者，术后无须辅助外固定，即可行肘关节活动。

1李铁军，何强，王锋宝，等 .双侧入路钢板内固定治疗肱骨髁间骨折19例临床分析. 河北北方医学院学报（ 医学版），2009， 6（ 3）：62.

2王波，沈光银，贾志贤.鹰嘴截骨人路治疗肱骨髁间粉碎性骨折.中国伤残医学，2012，20（6 ）：23～24

3Ruedi TP Murphy WM. 编. 王满宜 杨庆铭 曾炳芳.译. 骨折治疗的AO原则 M .北京：华夏出版社，2003，53.

4王武琦， 唐佩福. 临床骨科手术技巧与失误防范.北京： 人民军医出版社， 2007.104.

5Gang Chen，Qiande Lia o，Wei Luo，et al. Triceps-sparing versus olecranon osteotomy for ORIF： Analy sis of 67 cases of intercondylar fractures of the distal humerus， Injury ，Int， J.Care InJu red 2011，42：366～370.

6付青松，李超，周洪翔，等 .尺骨鹰嘴V形截骨双钢板，张力带固定肱骨远端C型骨折.临床骨科杂志，2009，12（ 3）：322～324.

7安智全，曾炳芳，于晓雯.经尺骨鹰嘴截骨复位双钢板内固定治疗肱骨远端关节内粉碎骨折.临床骨科杂志， 2005，8（1）：29～31.

8张文捷，周跃，王建忠，等.双钢板固定技术治疗肱骨髁间骨折.临床骨科杂志，2006，9（3）：227～228.

9Schemitsch EH，TenterAF，Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma，1994，8（2）：468～472.

10陈兵乾，薛峰，盛晓文，等.AO双接骨板系统治疗肱骨髁间骨折.临床骨科杂志，2012，15（3）：315～317.

442000湖北省十堰市太和医院创伤骨科