胎盘前置血管产妇临床早期诊断对新生儿预后的影响

韦静　居红芳

胎盘前置血管产妇临床早期诊断对新生儿预后的影响

韦静居红芳

目的 分析胎盘前置血管的临床特点，为临床处理提供参考依据。方法 回顾性分析8例胎盘前置血管患者临床资料，对其临床特点进行总结。结果 8例患者，均在产后胎盘检查时确诊。5例在产前B超胎儿结构筛查时诊断，平均孕周（23+5）周，均存在胎盘异常，6例合并帆状胎盘，1例合并植入型凶险性前置胎盘、副胎盘，1例为球拍状胎盘。4例有产前出血，其中1例宫腔内出血，新生儿均窒息，其中2例新生儿死亡。择期剖宫产5例、急诊剖宫产2例、阴道分娩1例。结论 胎盘前置血管可在胎儿B超结构筛查时早期诊断，多数合并胎盘异常，以帆状胎盘为主，产前出血为新生儿预后不良的主要高危因素，择期剖宫产可能改善新生儿预后。

前置血管 产前诊断 B超检查

前置血管（vasaprevia）为脐带附着胎膜，血管周围无华通胶（Whartonsjelly），胎膜血管位于先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，1831年Benckiser首次报道［1］。其易被围生期保健忽略，临床误诊、漏诊，处理不当，经阴道分娩围生儿病死率显著升高。作者回顾性分析本院收治8例前置血管患者的临床特点，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年6月至2014年6月本院分娩产妇11080例，其中前置血管8例（占分娩总数的7.22/1万）年龄22～36岁，平均年龄27.5岁。孕周34～41周。孕次1～5次，平均孕次2.12次。初产妇4例、经产妇4例。均自然受孕，单胎妊娠。6例本院门诊定期产检，2例无产检，外院转入。5例产前确诊，1例漏诊并误诊，8例产后均明确诊断。

1.2方法 采用B超检查产前诊断，使用美国GE.LOGIQ7，腹部B超初筛，对高危因素者联合阴道B超检查，重点观察胎盘数目、位置、形态及内部回声；胎盘脐带入口切面观察脐带及其分支血管的血流分布、走形情况，同时获取宫颈内口矢状切面。临床诊断根据产程中产前出血合并突发胎心显著异常，疑似诊断。8例均产后检查胎盘提示其血管附着胎膜上，胎膜上可见或不可见血管破裂残端［2］，证实诊断。

2　结果

5例利用B超检查产前诊断，产前诊断平均孕周（23+5）周，多数三维B超检出，其中3例帆状胎盘，1例植入型凶险性前置胎盘，为副胎盘，均无产前出血，择期剖宫产，医源性早产4例，母婴结局良好。另1例产前B超检查已诊断，后多次B超未提示，门诊及病房医师及患者均未引起重视，经阴道分娩产前出血，合并胎盘窘迫，新生儿重度窒息死亡。1例产检漏诊，临床误诊，根据产程中产前出血合并突发胎心显著异常，疑似胎盘早剥，紧急处理，获得活婴。1例外院转入产前出血，血性羊水，胎膜早破，临床疑似胎盘窘迫，急诊剖宫产，获得活婴。1例外院急诊转入，合并宫腔内出血、休克、胎盘窘迫，剖宫产术中新生儿重度窒息死亡。8例产后均检查胎盘证实，前置血管未破裂4例、破裂4例，后者3例有产前出血，均有血性羊水，其中1例帆状胎盘，无产前阴道出血，但有宫腔内出血、休克、胎盘窘迫。见表1

表1　8例前置血管临床诊治结果

3　讨论

前置血管的出血是胎儿源性的，对母体无害，但胎儿血容量仅约250ml左右，一旦出血＞60ml，胎儿可在＜1～2h发生不可避免的死亡，尤其在合并胎膜早破的患者中，围生儿病死率达75%［3］，究其原因考虑为无华通胶保护的脐血管在有产兆时，宫腔压力增加导致脐血管受压或断裂，脐血流中断所致胎儿缺血、缺氧导致胎盘窘迫，失血性休克，新生儿窒息，甚至死亡所致。但因其发病率低，易误诊、漏诊，表现形式多样、病情进展迅速，给临床诊治工作带来困难。作者认为从以下几个方面进行诊治，可提高其诊断率、降低围生儿病死率。首先重视围生期保健，前置血管的发生常有高危因素［4］，如孕中期胎盘低置状态、双叶、多叶或副胎盘、IVF-ET术后、多胎、帆状胎盘、球拍状胎盘，且前置血管中胎儿畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、室间隔缺损、单脐动脉等。Nelson等［1］于1990年首次应用经阴道超声并伴有超声多普勒检查前置血管获得成功。研究证实，中孕期超声检查对于产前诊断血管前置具有较高的敏感性及特异性，敏感性达100%［5］。本组均于产前B超筛查，妊娠约18～24周发现，帆状胎盘6例、前置胎盘合并副胎盘1例，球拍状胎盘1例。对于中孕期产前检查胎盘有异常、胎儿生长受限、产前出血，门诊医生应考虑此病，并加强宣教，引起医生和孕妇本人及家属重视，妊娠晚期进行动态随访，可再复查阴道B超，据此决定围生期终止妊娠时机及分娩方式。MRI检查不作为首选，仅用于超声诊断有困难者［6］。对于妊娠晚期仍明确诊断的前置血管，剖宫产终止妊娠是较为安全的方式。因前置血管临产对胎儿有潜在的巨大威胁，加拿大妇产科医师协会指南建议，30～32周在具备母儿抢救条件的医疗机构待产，行促肺成熟治疗，34～35周征得患者及家属同意，告知早产儿相关风险及利弊后，剖宫产终止妊娠。对于胎心监护反复异常、产前出血（包括宫内及阴道）、血性羊水的患者需高度重视。由于前置血管出血为胎儿源性，故鉴别母体阴道出血来源显得尤为重要，虽然方法较多，但由于费时，病情进展较快，使用受限。羊膜镜仅对于胎膜未破且宫口扩张者有效。产程中，临床经验诊断可弥补产前诊断漏诊的不足：胎心监护异常，尤其是胎心率减慢和或变异减速，不能单纯考虑为脐带因素，临产后仔细阴道检查，未破膜者且宫口扩张，重点检查胎膜上有无搏动的细小血管存在，频率与胎心相同，亦可用窥阴器查看，若发现有前置血管应避免破膜。如已破膜者并阴道出血，胎心明显改变时，因高度怀疑前置血管破裂，胎儿有存活希望者，立即终止妊娠，新生儿科医生、麻醉科医生到场，充分备血，宫口开全助产，否则剖宫产。断脐前尽量将脐带血挤向新生儿，断脐后收集脐带血，回输给新生儿。

1Oyelese KO， Turner M， Lees C，et al， Vasa previa：An Avoidable obstetric tragedy.Obstet Gynecol Surv， 1999，54（2）：138～145.

2Lee W，Lee VL，Kirk JS，et al.Vasa previa：prenatal diagnosis，natural evolution，and clinical outcome .Obstet Gynecol，2000，95（4）：72～576.

3王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987.257.

4中华医学会妇产科学会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南.中华妇产科学杂志，2013，48（2）：148～150.

5李胜利，陈秀兰，文华轩，血管前置的产前超声筛查与诊断中华医学超声杂志：电子版，2011，8（4）：719～729.

6Kikuchi A，UemuraR，SerikawaT，etal.Clinical significancespfmagnetic resonanceimaginginprenataldiagnosisofvasapreviainawoman withbilobedplacentas.J ObstetGynaecol Res，2011，37（1）：75～78.

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