腹腔镜肝切除术在左肝内胆管结石治疗中的临床应用

尹晓庆　崔宏伟★

腹腔镜肝切除术在左肝内胆管结石治疗中的临床应用

尹晓庆崔宏伟★

目的 观察腹腔镜肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床疗效。方法 根据结石及肝脏病变程度将45 例左肝内胆管结石患者随机分为腹腔镜肝切除术组（LH组）23 例和开腹肝切除术 组（OH组）22例。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后止痛药使用情况、下床活动时间、恢复饮食时间、术后并发症、术后住院时间、结石清除率和复发率等因素。结果 与OH组比较，LH组患者的手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后止痛药使用率、下床活动和进食时间、术后并发症发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者在结石清除率（即时清除率和最终清除率）差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石具有切口小、痛苦轻、恢复快、并发症少等微创手术的优势。

肝内胆管结石 腹腔镜肝切除术 开腹肝切除术 微创

肝内胆管结石（IHS）是一种始发于肝内胆管系统的胆管结石，排除由于胆囊内排下降并上移至肝内胆管的结石，以及继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿，胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石［1，2］。且随着腹腔镜操作技术水平的提高，手术适应证逐渐扩大，腹腔镜现已逐步应用于肝胆胰外科中的复杂手术。本文回顾性分析2010年11月至2013年11月，行腹腔镜与开腹肝切除术治疗左肝胆管结石45例患者的临床疗效，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者45例，男25例，女20例；平均年龄（48.61±8.9）岁。病史5～20年。所有患者均有上腹部疼痛或不适症状，术前均进行CT或MRI/ MRCP检查。纳入标准：（1）结石局限于肝段、肝叶的区域型的多发结石，无法通过肝门胆管取净结石，尤其是左肝外叶区域型多发结石。（2）局限于左半肝的广泛弥漫分布的结石，对侧肝脏代偿好。（3）伴有肝纤维化、肝萎缩，需行肝切除去除病灶。（4）需要保留的肝脏内的胆管结石局限于Ⅰ～Ⅲ级胆管内。（5）术前肝功能均为Child-Plug A级。排除标准：伴有肝门部胆管狭窄，需要肝门胆管整形，伴有肝门转位、门静脉高压脏器功能不全除外。根据结石及肝脏病变程度将45例左肝内胆管结石患者随机分为腹腔镜肝切除术组（LH组）23例和开腹肝切除手术组（OH组）22例。其中，LH组男13例，女10例；平均年龄（58.6±10.2）岁。入院时合并梗阻性黄疸8例。单纯左肝内胆管结石6例，左肝内胆管结石合并胆总管结石9例；左肝内胆管结石合并右肝Ⅰ、Ⅱ级肝管结石、胆总管结石10例，合并胆囊结石12例。OH组男12例，女10例；平均年龄（57.5±9.6）岁。入院时合并胆管炎1例，梗阻性黄疸10例。单纯左肝内胆管结石6例，左肝内胆管结石合并胆总管结石7例，左肝内胆管结石合并右肝Ⅰ、Ⅱ级肝管结石、胆总管结石13例，同时合并胆囊结石11例。两组患者性别、年龄、临床症状等差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法 根据结石部位、范围、有无肝脏萎缩、有无胆总管结石或胆囊结石决定手术方式。合并胆囊结石以及胆总管囊肿均同时行腹腔镜胆囊切除术（LC）。（1）腹腔镜肝切除术组：患者均釆用气管插管全麻，仰卧分腿及头高脚低位，术中根据需要可适度向左或右倾斜手术床。常规建立气腹，四孔穿刺，若不需要腹腔镜下的肝门阻断器，则采用五孔法。置入腹腔镜器械，切除胆囊，显露胆总管，用超声刀离断肝圆韧带及左三角副韧带，用单极电钩或超声刀离断镰状韧带和左冠状韧带；将肝左外叶牵拉翻向右侧，抬起肝脏，分离第二肝门，采用钝、锐结合的方法分离，如能在肝外分离出肝左静脉，用Hemolock夹闭或者丝线结扎该静脉进行第二肝门阻断，沿肝脏预切线用超声刀离断肝实质，肝断面的小渗血采用超声刀凝固或双极电凝凝固止血，对较粗的血管待分离后用钛夹或Hemolock夹闭后再离断。采用胆石钳及胆道镜下网篮取石等方式取出胆总管内结石。将胆总管壁两切缘提起，充分暴露左右肝管的开口，此时调整腹腔镜的方向，将左右肝管内结石取出，同时，充分利用扩张的左右肝管，将各Ⅱ级胆管的开口暴露，取出Ⅱ级胆管结石，以及Ⅲ级胆管内的结石。若结石属于泥沙样性质，则需导尿管反复冲洗。经左肝内胆管残端行纤维胆道镜检查，取出结石，胆管残端用可吸收缝线连续封闭，放置T管引流，肝断面放置腹腔引流管2 根；切除肝标本装入标本袋内，扩大脐下切口，标本切碎后取出。取石完成后对腹腔镜下检查左右肝管及其分支无可见的结石，胆道镜检查胆总管下端无结石、通畅。胆总管内置T管，缝合胆总管，检查缝合处无渗漏，温氏孔置引流管，结束手术。（2）开腹肝切除术组：采用右上腹“反L”切口或者右肋缘下切口，长15～25cm。常规用电刀游离肝叶、肝段，釆用红色导尿管进行肝门血流阻断，进行规则性左半肝切除或者规则性肝左外叶切除术。断肝技术直接采用血管钳夹闭后剪短后结扎的方法。肝断面出血采用缝合结扎止血。胆总管的探查、胆道镜探查、取石和冲洗引流的方法与腹腔镜组相同。

1.3观察指标 两组患者手术时间、术中出血量、术后止痛药使用情况、下床活动时间、恢复饮食时间、术后并发症、术后住院时间、结石清除率和复发率等因素。

1.4统计学分析 采用SPSS13.0统计软。计量资料以（）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术治疗情况比较 见表1。

表1　两组患者手术治疗情况比较（x±s）

2.2两组患者术后恢复情况比较 见表2。

表2　两组患者术后恢复情况比较（x±s）

2.3术后并发症情况 两组患者均无死亡病例出现。LH组术后1d发生胆汁漏1例，考虑为肝断面小胆管渗漏胆汁，经引流4 d后治愈。本组患者术后无切口感染、肺炎等其他并发症发生。OH组患者术后出现切口感染3例，换药后Ⅱ期缝合治愈；胆漏2例、肺炎1例，均经保守治疗后治愈。

2.4结石清除率 术后2周，两组患者经B超、CT或MRCP检查显示，LH组2例（8.70%）肝内结石残留，于术后3个月经T管窦道胆道镜探查取石后结石取净。OH组2例（9.09%）结石残余，于3个月后经T管窦道胆道镜探查取石后结石取净。即时结石清除率LH组91.3%，OH组90.91%；最终结石清除率两组均为100%。

2.5术后随访情况 37例（82.22%）患者获得随访，无肿瘤发生。随访时间3～42个月，平均26个月。根据随访结果进行效果分级。优：31例（83.78%）患者无胆管炎发作或偶有上腹不适。良：5例（13.51%）患者间或有胆管炎发作或上腹隐痛和低热，但容易控制。差：1例（2.71%）常有胆管炎发作或出现急性梗阻性化脓性胆管炎。

3　讨论

研究表明，IHS在我国的发生率约占胆石症的16%～18%，具有病程迁延、反复，术中取石困难，术后易复发等特点［3］。目前，病变肝段的切除仍然是IHS最有效的治疗手段［4］。肝内胆管结石的治疗应遵循“去除病灶、取净结石、解除梗阻、引流通畅”的原则。肝切除是肝内胆管结石有效的治疗方法，但并不适用于全部的肝内胆管结石患者［5，6］。结合以往文献报道及本组23例的手术经验，作者认为，腹腔镜肝切除术治疗左肝内胆管结石的适应证包括：（1）区域型的多发结石，无法通过肝门胆管取净结石，尤其适用于左肝外叶区域型多发结石。（2）伴有肝纤维化、肝萎缩，需要进行肝切除去除病灶。（3）不伴有肝门部胆管狭窄，不需要肝门胆管整形：肝门部胆管狭窄只是本组患者的相对禁忌证，并非腹腔镜手术的绝对禁忌证，只要技术进步，该情况一定能解决。（4）一侧肝叶、肝段肝萎缩，对侧肝胆管结石位于Ⅰ～Ⅲ级大肝管估计可通过腹腔镜下胆道镜取出结石。（5）局限于半肝的广泛弥漫分布的结石，对侧肝脏代偿好［7～9］。本组23例患者的选择均符合上述入选标准，其中20例患者合并有肝萎缩或纤维化，经过联合胆道镜技术，Ⅰ期手术结石清除率达91.3%（31/23），术后通过T管窦道胆道镜取石，Ⅱ期结石清除率达90.91%（20/325）。优、良率分别达71.8%和27.4%，手术效果满意。作者通过实践认为，合并肝外胆管结石及对侧半肝结石并不是腹腔镜手术的禁忌证，只要肝外胆管结石和对侧半肝内的结石位于Ⅰ～Ⅲ级肝管均可在镜下通过胆道镜取出，也适用腹腔镜手术治疗。

腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石的技术难点。手术成败的关键在于肝实质离断过程中对出血的有效控制和处理。控制出血的关键则在于选择合适的肝血流阻断方法及对肝实质深部管道结构的解剖、识别和处理技术［10，11］。本资料显示，腹腔镜肝切除术具有创伤小，患者痛苦轻及术后恢复快，切口感染率低，并发症少等微创手术的优势。

作者分析本组手术良好的原因有几个方面：首先是手术病例的选择很重要，本组均是局限型和区域型的病情较轻的肝内胆管结石患者，＞90%的肝切除术均是肝左外叶切除，手术难度较小；未切除部分肝脏内的结石不超过Ⅲ级肝管，使腹腔镜条件下可以通过胆道镜进行探查取石，保证结石的清除率；其次是配合良好的手术团队，能保证肝切手术的安全开展。

1Jo JH， Chung MJ， Park JY， et al. High serum CA19-9 levels are associated with an increased risk of cholangiocarcinoma in patients with intrahepatic duct stones： a case-control study . Surg Endosc， 2013 ，27（11）：4210～4216.

2Jeong CY， Kim KJ， Hong SC， et al. Laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic duct stones . J Korean Surg Soc， 2012， 83（3）：149～154.

3邹声泉.对肝内胆管结石外科治疗的再认识.临床肝胆病杂志， 2014，（11）：1097～1098.

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9赵守和，常永春，阎玉矿等.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石.中国微创外科杂志，2013，13（12）：1128～1130.

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11张宇华，张成武，胡智明等.腹腔镜下区域性出入肝血流阻断行左肝部分切除治疗肝内胆管结石.中华普通外科杂志，2014，29（3）：219～220.

Objective To observe the clinical effects of laparoscopic hepatectomy in the treatment of left localized hepatolithiasis. Methods This retrospective study enrolled forty-five patients with Laparoscopic hepatectomy between Nov. 2010 and Nov. 2013.Twenty-three cases of laparoscopic hepatectomy，twenty-two cases of open hapatectomy for intrahepatic stone were included according to stones and hepatic pathological changes. Subsequently，the infl uence of the two approaches on the parameters that including operative time and intraoperative bleeding，and postoperative situationsthat including paregoric usage，activity time，the diet restore time，complications，hospital stays，stone clearance and recurrence rate were comparatively analyzed. Results Compared with the open hapatectomy，there was statistics signifi cance （P＜0.05） of two groups between surgery time，blood lost，hospital stays，paregoric usage，stone recurrence rate and complications. However，there was no statistics signifi cance （P＞0.05） of two groups between stone clearance （Instant clearance and the fi nal clearance）. Conclusion Laparoscopic hepatectomy showed advantages of minimally invasive surgery，such as small incision，less pain，fast recovery，less complications etc.

Intrahepatic stone laparoscopic hepatectomy Open hapatectomy Minimally invasive surgery

010010 内蒙古边防总队医院普外科（尹晓庆）010050 内蒙古医科大学附属医院临床医学研究中心（崔宏伟）