中西医结合治疗原发性肾病综合征临床观察

尹亚东　刘书红

（河南省舞阳县人民医院，河南舞阳462400）

中西医结合治疗原发性肾病综合征临床观察

尹亚东刘书红

（河南省舞阳县人民医院，河南舞阳462400）

目的观察中西医结合“肾病三法”治疗原发性肾病综合征的治疗效果。方法原发性肾病共96例，其中治疗组44例，使用中西医结合“肾病三法”中医药治疗。对照组52例，使用西医药常规治疗。结果治疗6个月（24周）随访6月结果，治疗组临床治愈率31.82%，总有效率95.45%，均高于对照组的13.46%、78.85%（P＜0.05）。治疗12个月（48周）随访6个月结果，治疗组临床治愈率79.55%，总有效率97.73%，复发率5.71%均优于对照组的40.38%、80.77%、28.57%（P＜0.01）。结论中西医结合“肾病三法”治疗原发性肾病综合征，疗效优于西医药常规治疗，且远期疗效巩固复发率低，未发现中药不良反应。

中西医结合中医药西医药肾病综合征清热解毒活血化瘀培补肾精

肾病综合征是指由多种原因所引起的肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白丢失，从而出现低蛋白血症、高度水肿和高胆固醇血症的一组临床综合征。本病的认识在现代医学比较统一。治疗也有定规可循［1］。在中医学则见仁见智，辨证分型比较纷繁而不易掌握［2］。笔者根据家学渊源及自己的理解认识，总结出中西医结合“肾病三法”纯中药治疗NS，相对易掌握且疗效较满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择诊断标准依据2006年中华中医药学会肾病学会《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行草案）》［3］和2003年中国中西医结合学会肾病专业委员会“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题纪要”［4］制订标准，结合基层医院实际，参考尿常规尿蛋白半定量及尿蛋白定量转换关系［5］，制订如下：尿蛋白（+++）或以上，或大于3.5 g/d；血浆蛋白低于30 g/L；水肿；高脂血症。其中，前两项为诊断肾病综合征必须具备的条件。排除标准：过敏性紫癜肾炎；系统性红斑狼疮肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性；骨髓瘤性肾病；治疗中断者；孕妇；未按规定用药者；失访、无法随访判断疗效或因资料不全影响疗效判断者。

1.2临床资料选取2009年6月至2012年12月本院收治患者96例。为利于治疗、统计、分析、随访，年龄过小（小于5岁）以及年龄过大（大于70岁）均不纳入观察。其中门诊患者27例，住院患者69例，住院患者出院后均转门诊治疗。西医药治疗1年后，转中西医结合组治疗17例。治疗组44例，男性23例，女性21例；5～14岁3例，15～60岁34例，61～70岁7例。对照组52例，男性23例，女性29例；5～14岁7例，15～60岁37例，61～70岁8例。两组资料属正态分布，性别与年龄分段的组间差别均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法治疗组如未经西药治疗，则单纯服用自拟方中药治疗；如为西医药经治病例，则激素保持原量继续服用。同时加用自拟方中药。西医药经治病例，自中西医结合“肾病三法”治疗之始，西医药除激素暂维持原量外均尽快停用；服药至尿蛋白转阴即开始减激素，每周5 mg。如复查尿蛋白无反复，则连续每周减量5 mg；如尿蛋白有反复，则暂停减量但勿需加量，至尿蛋白重新转阴后，继续每周减量5 mg，直至停用。自拟方：金银花20 g，连翘20 g，黄芩10 g，生地黄10 g，石膏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枸杞15 g，山茱萸肉15 g，菟丝子20 g，沙苑子20 g，桃仁15 g，红花15 g，丹参30 g，川芎30 g，党参20 g，黄芪20 g，茯苓30 g，甘草5 g。头煎加水800 mL，煎煮30 min，取汁400 mL；二煎加水600 mL，煎煮30 min，取汁300 mL。两煎相混，分早晚2次温服。内热不甚者生地黄、石膏、黄芩均随证减量，如内热炽盛则加大此类药物用量；未经西药治疗病例及尿蛋白（++）以上者加麻黄3 g；脾虚纳差加砂仁12 g；腹胀加木香12 g；服药后腹泻加肉桂2 g。儿童根据年龄、体质适当减小药物用量。对照组采用西医药标准化治疗。成人主要使用强的松［1］，起始足量，1 mg/（kg·d），口服，每日1次，共8周，必要时可延至12周。减量要缓慢，足量治疗后每2～3周减原量10%，减至20 mg/d左右易反复，减量应更缓慢。维持治疗，以小剂量（10 mg/d）再维持半年左右。激素依赖型或激素抵抗型患者，可加用环磷酰胺（200 mg，隔日静滴，累积达6～8 g后停药）或环孢素。儿童主要采用中长程疗法［6］，中程疗法：强的松2 mg/（kg·d），口服，每日1次，共4周，若尿蛋白转阴，巩固2周方始减量，改为隔日2 mg/（kg·d）口服，每日1次；继服4周，以后每2～4周减量2.5～5 mg，停药必须达6月。长程疗法：治疗尿蛋白未转阴可继续服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周，以后改为隔日2 mg/（kg·d）口服，每日1次，继续服药4周，以后每2～4周减量1次，直至停药，疗程9个月。治疗结果的资料总结和统计分析分6月（24周）和12月（48周）两个时间段，停药后均随访6个月。

1.4疗效标准依据《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行草案）》［3］和2003年中国中西医结合学会肾病专业委员会《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题纪要》［4］所制订标准，结合基层医院实际，参考尿蛋白半定量以及定量检查的转换关系［5］，制订疗效分级标准如下。临床痊愈：多次测定尿常规尿蛋白阴性或＜0.3 g/24 h，白蛋白正常或接近正常，肾功能正常，肾病综合征表现完全消除，随访6个月以上病情无反复。显著缓解：治疗前后尿常规测定尿蛋白下降++（含++）或以上，或＜1 g/24 h，白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常。部分缓解：治疗前后尿常规测定尿蛋白下降+或+-，或＜3 g/24 h，或血浆白蛋白有改善，肾功能有好转。无效：各项症状治疗前后无改变。

1.5统计学处理计数资料统计分析采用χ2检验，计量资料统计分析采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗6个月（24周）随访6个月疗效比较见表1。治疗组治疗6个月（24周）随访6个月后临床治愈率、总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。复发率因为例数不符合统计学要求未做比较。临床痊愈在治疗组14例中，11例为未经西医药治疗病例，全部在12周内尿蛋白转阴，加上12周善后治疗，均24周内临床治愈停药，仅2例为西医药经治患者，复发1例亦为西医药经治患者；对照组临床痊愈中，6例为儿童患者，仅1例为成年患者。说明未经西医药尤其激素治疗的患者以及儿童，半年治愈的可能性更高。

表1　两组治疗6个月（24周）随访6个月疗效比较（n）

2.2两组治疗12个月（48周）随访6个月以上疗效比较见表2。治疗组治疗12个月（48周）随访6个月以上临床治愈率、总有效率明显高于对照组（P＜0.01），复发率明显低于对照组（P＜0.05）。本组病例中未经西医药治疗而单纯中药治疗11例患者，包括激素彻底停用、尿蛋白完全消失以后中药巩固治疗12周在内，20周痊愈停药1例。22周以内痊愈停药6例。24周以内痊愈停药4例。平均疗程22.55周；随访6个月，无1例复发。

表2　两组治疗12个月（48周）随访6个月以上疗效比较（n）

2.3不良反应对照组多见激素不良反应，如满月脸、水牛背、毛发增生等，其他不良反应未发现。治疗组加服中药以后，西医药经治病例未见新增药物不良反应，单纯中药治疗患者，未发现药物不良反应。

3　讨论

西医学对肾病综合征（以下称肾病）的病理机制也没有完全判明，一般的认识，大量蛋白尿是因为肾小球的毛细血小管壁电荷屏障以及筛屏障（基膜）的一项或同时破坏所导致。肾小球的滤过功能被破坏，血浆蛋白大量漏出于尿中并丢失，表现出肾病一系列症状［1］。治疗方面，除了利尿消肿减少尿蛋白的对症治疗外，主要治疗方法为抑制免疫和炎症反应。常用药物即糖皮质激素和细胞毒药物。初始论治效果较佳，但随着病程推进，激素引起的诸多不良反应的显现，尤其免疫功能的紊乱可能会导致感染的重复发生，不但可能危及生命，最直接会导致激素减量过程不可预知的延长。

中医学没有肾病综合征的病名，从肾病综合征初起看，和“风水证”类似，而随病程发展，则和“水肿”的描述最为贴近。在中医经典《黄帝内经》及《金匮要略》里，对水肿都有很详尽的描述。“金元四大家”之一的朱丹溪则将水肿二分为阴水、阳水，使辨证论治更加有规可循。明代张景岳指出，水肿治疗应从肺（宣发肃降）、脾（运化水湿）、肾（温煦气化）三藏入手，后世基本以此为证治之宗。

中医药在NS治疗上，阳水辨证分为风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛各型，分别治以疏风清热、解毒利湿、健脾通阳、分利湿热之法。阴水辨证分为脾阳虚衰、肾阳衰微各型，分别以温运脾阳、温肾助阳立法［2］。查阅当代相关报道，中西医结合治疗NS的探索虽很多，但多在治疗层面，即标准化西医药治疗加传统中医药治疗。此种结合最容易做到，但也是肤浅、机械的。虽如此，比单纯西医药治疗效果仍然优越。和机械中西医结合治疗相比，笔者应用中西医结合“肾病三法”治疗肾病，在临床治愈率、有效率以及复发率方面，有明显优势。笔者总结了中西医结合“肾病三法”：即清热解毒、活血化瘀、培补肾精。“肾病三法”中“三法”并行并重为有机整体，且根据辨证辨病变化以及治疗进程有所侧重［7-11］。

另外我们认为，本研究仍存在两方面不足。一是受制于基层医院病源限制，样本不足，诸如是否难治性病例、病理分型等，均不能细分，统计误差不可避免。在以后的实践中，需要继续积累、扩大样本，进一步验证完善疗效和统计结果；二是受制于基层医院条件限制，除上级医院回流病例，大部分没有肾穿刺活检支持的肾病病理分型。且从预研究至今，我院24 h尿蛋白定量检测一直未开展，而只能以尿常规代替。诊断及尿蛋白半定量检测的不够精细，无疑会降低课题结论说服力。所以在以后实践中需加大此方面关注力度，力求诊断更清楚、检验更准确。

［河南省漯河市2014年度科技进步一等奖获奖项目（2014-1-20）］

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2010：513-522.

［2］王永炎.中医内科学［M］.上海：上海科技出版社，1997：240-245.

［3］中华中医药学会.原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行草案）［J］.上海中医药杂志，2006，40（10）：10.

［4］中国中西医结合学会肾病专业委员会.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题纪要［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（6）：355-357.

［5］张绍林.临床检验学［M］.成都：四川科技出版社，1985：236.

［6］王卫平.儿科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：330.

［7］尹亚东，刘书红.“肾病三法”刍议-中西医结合认证治疗肾病综合征体会［J］.光明中医，2012，27（12）：2396-2397.

［8］尹亚东，刘书红.自拟方治疗肾病综合征28例［J］.光明中医，2013，28（1）：98-99.

［9］尹亚东.高脂血症宜从痰瘀论治［J］.中国社区医师，2012，14（11）：250.

［10］刘书红，尹亚东.金银花止血作用辨析［J］.中国中医急症，2014，23（4）：665-666.

［11］张瑞平，黄超平，尹亚东，等.从肾病治疗看中西医结合［J］.中国中医急症，2014，23（3）：467-468.

R692

B

1004-745X（2015）09-1624-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.042

2015-05-01）