医改路在何方？

钱学明

如何既保证基本公共服务，又满足多样化服务需求，彻底解决“看病难、看病贵”问题，同时有效缓解医患矛盾，遏制浪费、贪腐等问题，是我国医疗卫生体制改革所要探寻的路径

医改尚存五大问题

我国医改多年，可谓力度不小，但效果并不理想，尚未能找到一个可以借鉴、推广和复制的理想模式。认真剖析其根源，可以梳理出目前存在的五大突出问题：

一是医疗卫生服务体系并不“一体”。由县、乡、村组成的三级农村医疗卫生服务体系，由于相互独立、性质不一、编制不同，导致县医院与乡镇卫生院之间存在着利益上的不一致甚至矛盾，检查结果不愿互认，分级诊疗、双向转诊难以实现。医生之间存在着事业前途、收入待遇上的巨大差距。城市医院与社区医疗卫生服务中心之间的情况也与此类似。利益的不一致导致医疗资源配置不合理，“大医生”跟着收入高、发展前景好的“大医院”跑，病人跟着“大医生”跑。

二是“公”、“私”不分明。医疗卫生服务尚未形成“公”、“私”两条腿走路格局。公立医院没有突出“公”，没能提供价廉物美的基本医疗卫生服务；民营医院发展不足，人民群众日益需要的多样化、个性化、高端的医疗卫生服务难以得到满足。“公”、“私”不分明，造成“穷人”嫌看病贵、“富人”嫌看病难，政府负担重，病人不满意。

三是收入分配不合理。在现有体制下，医院收入过多地依赖于处方的收益，医生收入与医院效益挂钩、与处方挂钩。利益驱动之下过度检查、过度治疗、“大处方”就有了原动力，不但造成浪费，也破坏了医患之间的信任，医患矛盾在所难免。同时，现行收入差距过大的分配制度，容易形成技术垄断，十分不利于人才的培养。

四是药品器械采购价格严重虚高。现行的政府采购制度和配送制度，繁琐而不科学，中间环节过多，药品价格虚高，容易滋生腐败。福建省漳州市纪委的调查结果显示，出厂价为7元钱的妇科普通常用药，经过多道环节，到医院要卖50多元，涨了7倍。

五是“条块分割”、“管办不分”。现有的城乡医疗卫生服务体系，分属于卫生行政部门的医政医管、基层卫生、妇幼健康服务等三个部门，职责划分不合理，造成人为隔离，使得县（市）医院、乡镇卫生院（社区医疗卫生服务中心）、妇幼保健院各自为政，相互独立，不成一体，无法形成协调统一的、真正的医疗卫生服务体系。同时，三个部门既负责办医院，又负责管医疗卫生服务，没有形成“管办分离”的监管模式。

关于医疗卫生服务体制改革的六点建议

全面深化医疗卫生体制改革，必须解决上述五大问题。医改路在何方？围绕医疗卫生服务体制改革，我提出以下六点建议：

第一，推进县乡医疗卫生服务一体化改革。对县级公立医院和乡镇卫生院实行一体化管理，乡镇卫生院作为县医院的分支机构，人、财、物由县医院统一管理，县卫计部门不再具体承办乡镇卫生院，只对医疗卫生服务进行监管。县乡一体，利益一致，才能真正实现医生、病人双向流动，分级诊疗才有基础，才能合理分配资源，方便患者看病，减轻病患负担。同时，转变了政府职能，有利于强化事中事后监管。

2014年以来，我们在广西上林县开展“县乡医疗卫生服务一体化改革”试点，实行“三不变”和“三统一”：机构设置和行政建制不变，以确保改革稳定推进；乡镇卫生院承担的公共服务职能和业务不变，以确保乡镇卫生院的公益和公立性质；收费标准和报销比例不变，以确保群众利益；县医院对人员统一调配，业务统一管理，财务统筹安排，强调向基层倾斜，强化公共服务职能，全员竞聘上岗，绩效考核，全面提升服务质量，提高医疗资源配置效率。上林县医改模式取得了显著成效，达到县医院、乡镇卫生院、群众“三赢”的效果。

为推动“一体化”改革，上林县财政除了中央、自治区和南宁市每年安排的预算资金不减外，在原有基数上从公共财政预算中增加安排不低于1000万元统筹经费，用于实施一体化管理的县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新等。若全国范围内推广“上林医改模式”，全国2000多个县共计约需200多亿元。

第二，城市公立医院与社区医疗卫生服务中心一体化。与县乡医疗卫生服务体系类似，在“三不变”的前提下，市级公立医院与社区医疗卫生服务中心实行一体化管理。将全部社区医疗卫生服务中心分别隶属于各个市级公立医院，形成若干个医疗集合体。形成医生上下流动、病人分级诊疗双向转诊、医院检查结果互认的局面，发挥医疗卫生服务体系的整体作用，方便群众看病。这将会是一项成本收益率很高的改革，成为城市公立医院改革的理想模式。

第三，改革医疗卫生管理体制，实现体系一体、管办分离。建议国家卫生计生委重新分配职能，设农村司和城市司，职能分别对应负责农村医疗卫生服务体系和城市医疗卫生服务体系建设（办医院）。同时设医政医管局，负责制定医疗卫生发展规划、医疗事务处理准则，并监督落实和执行情况（管医疗）。从而实现管办分离，推动“一体化”改革。

第四，改革医院管理体制，收支分开，优化收入分配制度。公立医院的经费应该主要来源于财政投入和医保等公共经费，医院经营状况、管理水平高低只对医院管理层进行考核，与医生无关。医生的工资应该类似于公务员阳光工资，维持在合理水平，且不因医院不同、部门不同出现大的差异，仅与医生水平、工作量和患者满意程度有关，与处方、医院的效益脱钩。从而形成“管理层对医院发展负责”、“医生对病人负责”的机制，重构医患信任关系。

第五，实行药品器械价格谈判制度，抑制价格虚高。国家对公立医院采购药品器械实行价格管控，对参与投标的药品器械生产厂家的利润作出限定，实行生产成本审核基础上的价格谈判制度。国家通过谈判确定向公立医院提供药品器械的企业资格，以及药品目录和价格上限，生产企业自愿报名参与与政府一对一的价格谈判，同一品种不同企业的价格，可以因为质量和成本的不同而不同。医院根据药品的使用效果和供应服务情况，自行向生产企业直接采购，避免中间环节，利用现代物流体系，实现生产企业与医院直接对接，取消现行专门的配送制度和流转环节。国家建立专门的信息公开体系，价格审核与药品采购工作全方位公开、全过程透明，便于各方监督。

制定专门法规，严厉打击医疗领域商业贿赂行为。凡涉及商业贿赂者，厂家将被取消参与政府采购的资格，医生将被取消公立医院行医执照，触犯刑法的追究其法律责任。

第六，“公”、“私”分明，支持社会办医院，满足多样化服务需求。通过改革，强化公立医院的公益性质，保障基本的公共卫生服务。县、市两级公立医院，主要负责带领乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务中心，构成内在一体的医疗卫生服务体系，真正实现“保基本，强基层，建机制”的目标。市级公立医院的资源配置，以公共资源均等化为原则，尽量缩小医院之间的水平差距。省级公立医院应该把为市、县医院培养人才和解决疑难杂症作为自身的主要任务。国家级公立医院及医科大学医院的任务是培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究。国家建立相应的投入与考核管理制度、差别化的医保报销制度，确保政策措施得到贯彻落实。

同时大力支持社会办医院。民营医院的发展，将极大地满足人民群众多样化的医疗卫生服务需求，也能满足部分医生凭水平实现高收入的愿望，容易实现“病人得到完善的医疗服务，医生实现个人愿望，国家减轻财政负担”的三赢局面。而且，民营医院与药厂、药商、患者作为平等的商业服务关系，容易形成药品、医疗器械、医疗服务的市场定价机制。

总之，通过以上改革，实现分级诊疗、双向转诊，就近方便就医，既保证基本公共服务，又满足多样化服务需求，彻底解决“看病难、看病贵”问题，同时有效缓解医患矛盾，遏制浪费、贪腐等问题。这应该是我国医疗卫生体制改革的一条切实有效的路径。

（链接）

县乡一体，利益一致，才能真正实现医生、病人双向流动，分级诊疗才有基础，才能合理分配资源，方便患者看病，减轻病患负担。

省级公立医院应该把为市、县医院培养人才和解决疑难杂症作为自身的主要任务。国家级公立医院及医科大学医院的任务是培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究。