加味承气汤治疗脑病后多重耐药菌肺炎临床观察

刘　凯　宋虎杰

陕西中医药大学2013级硕士研究生(咸阳 712046)



加味承气汤治疗脑病后多重耐药菌肺炎临床观察

刘凯宋虎杰△

陕西中医药大学2013级硕士研究生(咸阳 712046)

目的: 初步观察加味承气汤联合西医治疗脑病后多重耐药菌肺炎痰热腑实证的临床疗效。方法：选择脑病后多重耐药菌肺炎痰热腑实证患者58例。治疗组：28例，采用加味承气汤联合西医疗法；对照组：30例，采用单纯西医治疗。结果: 治疗后治疗组总有效率及临床肺部感染评分均优于对照组。结论:加味承气汤联合西医疗法对脑病后多重耐药菌肺炎痰热腑实证患者疗效较好。

随着呼吸系统感染性疾病的发病率逐年升高，临床广谱抗菌药物的使用越来越广泛，导致不断出现多重耐药及泛耐药菌株[1]。多重耐药菌(Multidrug-resistant bacteria，MDR)是指细菌对3 种以上不同种类抗菌药物耐药。近年来中药作为“替代抗生素”已经引起中西医临床医生们的重视，尤其在抗耐药菌方面随着研究的深入得到了一定疗效。作者从中西医结合角度出发，在临床观察加味承气汤对脑病后MDR肺炎的痰热腑实证患者的疗效，以证实中药在“替代抗生素”方面的作用。

临床资料本研究选择西安中医脑病医院，重症监护病房及成人脑病病区2014年1月～2014年12月住院患者，共62例。按随机数字表分为治疗组、对照组，各31例。治疗组1例中途拒绝服用中药，终止治疗； 1例出院或转院，统计入组28例：女性12例，男性16例；年龄21～64岁，平均45.20岁；其中脑梗死7例，脑出血12例，创伤性脑损伤9例。对照组1例转院或出院，统计入组30例：女性14例，男性16例；年龄29～67岁，平均48.33岁；其中脑梗死6例，脑出血11例，创伤性脑损伤13例。按照组间年龄、性别、病程、脑病类型、神经功能缺损评分、临床肺部感染评分(临床CPIS评分)等一般资料比较差异均无显著性，具有可比性。

纳入标准西医诊断标准：基础疾病确诊为脑部疾病，其中包括创伤性脑损伤、脑出血、脑梗死。肺炎诊断参照2005年美国胸科协会指南提出的医院获得性肺炎。MDR肺炎病原学诊断参照美国临床实验室国家标准化委员会的标准：用痰培养出的细菌进行药敏试验，连续两次分离到相同病原体，且对3种或 3种以上不同种类的抗菌药物耐药。中医诊断标准：符合脑病中中风病、头部跌仆外伤的诊断标准。根据《中医病证诊断疗效标准》中风温肺热病主证制定诊断标准。有咳嗽、咳痰等肺热病证，符合痰热腑实证的。

排除标准经检查证实不符合纳入标准的；严重心、肾、肝、血液系统、免疫系统、精神疾病者；对本研究用药有过敏者依从性差，不能完成整个研究过程的；有不良反应的；死亡、出院的。

治疗方法对照组：单纯采用西医疗法，根据病人脑病的病情，选择不同的脑病科常规治疗，肺部感染对症支持治疗：采用盐酸氨溴索注射液(国药准字H20140032)30mg雾化吸入，1d3次；多索茶碱注射液(国药准字H20000304)0.2g静脉滴注，1d2次；抗生素选使用：根据痰培养及药敏试验结果，选择敏感(或中介)抗生素进行治疗。治疗组：采用同对照组相同的西医疗法外，同时用加味承气汤口服治疗，方药如下：大黄10g，芒硝、厚朴各9g，桃仁、枳实、瓜蒌各6g。水煎200mL装袋，每袋100mL，1d2次，分早晚温服。每个疗程7d，共2个疗程，每个疗程间隔2～3d。

疗效标准治疗前后，分别评估生命体征、临床症状、临床CPIS评分、神经功能缺损评分等；进行胸部CT(或胸部X线)、血常规、血气分析、肝功、肾功等，分别按照疗效标准记录两组患者的临床资料。

参照原卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》(治愈：感染的症状、体征、实验室检查和细菌学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中1项未完全恢复正常；进步：上述4项中有1项恢复正常；无效：用药或病情无好转或加重)及临床CPIS评分进行疗效评估。

治疗结果有效率比较治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，见表1，说明通过加味承气汤联合西医疗法治疗脑病后MDR肺炎痰热腑实证患者的观察，加味承气汤可明显提高该类患者的临床疗效。

表1　　两组疗效比较

临床CPIS评分比较两组治疗前临床CPIS评分比较(P>0.05)，无统计学差异；治疗后，两组临床CPIS评分均有所下降(P<0.05)；治疗组对于降低患者临床CPIS评分明显优于对照组(P<0.05)，见表2。说明使用加味承气汤治疗脑病后MDR肺炎可降低患者的临床CPIS评分，可有效的减轻患者的临床症状。

表2　两组治疗临床CPIS评分比较

不良反应不良反应及安全性方面，治疗组未出现严重腹泻等不良反应患者，两组患者均未出现药物过敏，肝功能严重损害等。

讨论“通腑泻热法”已经成为中西医临床医生治疗MDR肺炎的突破口,祖国传统医学认为“肺与大肠相表里”[2]。这个理论最早出自《黄帝内经》：“肺合大肠，肠者，传导之腑”。肺是脏属阴，大肠是腑属阳，肺为里，大肠为表，经脉相互络属，构成了肺与大肠之间的密切联系[3]。肺肠同治肺系疾病已经成为了中西医研究的方向。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，在痰热盛极、腑气不通之时，给予通腑、泻热、涤痰之药物。取“脏实者，泻其腑”，使痰热从大便而出，通腑降肺、涤痰浊清，从而达到退肺热、痰热除、咳喘平之功。

作者选用大承气汤为基础方药，方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药；厚朴、枳实行气散结，消痞除满，助芒硝、大黄推荡积滞以加速热结之排泄[4]；加入瓜蒌以清热、化痰；加入桃仁以活血、润肠、通便，亦可活血通络。现代中药药理学研究：大黄中有效成分可作用于体温调节中枢，使体温下降；对内毒素引起的发热有抑制作用[5]。芒硝中的水硫酸钠,在肠道内形成高渗溶液,刺激肠蠕动而致排便[6]。瓜蒌中的天门冬氨酸，能够促进T淋巴细胞前体转化成为成熟T淋巴细胞，有利于减轻炎症反应；瓜蒌中的半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液黏度下降而易于咳出；瓜蒌有一定的抗菌、止咳作用；瓜蒌亦有一定活血化瘀作用[7]。

目前中药作为“替代抗生素”已经引起中西医临床医生们的重视，其在抗感染方面，尤其在抗耐药菌方面随着研究的深入得到了一定的临床疗效。但是必须客观承认，在临床抗感染一线治疗中，单纯中药无法完全替代抗生素，中药抗菌作用较抗生素弱，且抑菌疗效不稳定。大量中药成分研究显示，中药除了具有直接抑菌作用外，尚有延缓、逆转、消除细菌耐药性的作用，与抗生素联合运用能有效改善耐药菌对抗生素的敏感性，通过协同作用增加抗生素的作用[2]。作者经过临床观察后证实通过加味承气汤联合西医疗法治疗脑病后MDR肺炎痰热腑实证患者的观察，可明显提高该类患者临床疗效，运用加味承气汤可明显降低患者的临床CPIS评分，可有效的减轻患者的临床症状；但对治愈脑病后MDR肺炎，仍需大量长期研究，对临床治疗脑病后MDR肺炎提供了一定的借鉴，并为今后进一步的临床研究做出了铺垫。

[1] 尹变玲,刘赟. 呼吸系统疾病436例病原菌分布及其耐药性分析[J].陕西医学杂志,2014,43(9):1127-1128,1148.

[2] 李若愚,肖超烈.中医药学对ICU多重耐药菌肺炎治疗的临床思路[J].新中医, 2014, 46(7):5-7.

[3] 孟笑男,姜楠.“肺与大肠相表里”的理论探讨[J].北京中医药, 2013, 32(10):771-772.

[4] 谢臻,王术玲.大承气汤配伍变化的药效物质基础研究[J].中药新药与临床药理, 2011, 22(1):57-60.

[5] 李红,张艳.大黄解热作用与降低血浆一氧化氮作用的PK-PD研究[J].中国中药杂志, 2013, 38(8):1231-1235.

[6] 李庆云,张素峰.芒硝的临床应用近况[J].天津药学, 2012(4):71-73.

[7] 刘金娜,温春秀.瓜蒌的化学成分和药理活性研究进展[J].中药材,2013, 36(5):843-847.

(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.015

△西安中医脑病医院(西安 710032)

主题词 肺炎/中西医结合疗法 加味承气汤