长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合水杨酸封包治疗甲真菌病的疗效评价

陈 梅 张敬东 董正邦

长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合水杨酸封包治疗甲真菌病的疗效评价

陈 梅 张敬东 董正邦

目的： 评价长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合由水杨酸、乳酸及凡士林配置而成的药物封包治疗甲真菌病的疗效。方法： 66例患者随机分为治疗组（34例，病甲68个）和对照组（32例，病甲72个）。每组病甲再根据SCIO值分成SCIO≤9组和9＜SCIO≤15组。治疗组采用长脉宽Nd：YAG 1064nm激光联合封包治疗，每周1次4周后改为每月1次，共治疗10次。对照组给予单独长脉宽Nd：YAG1064nm激光治疗。结果： 治疗后9个月，治疗组的有效率和真菌清除率分别为70.59%和82.35%高于对照组的48.61%和68.06%（P＜0.05）。对于SCIO≤9的病甲，治疗组和对照组中有效率分别为84.21%和69.05%，差异无统计学差异（P＞0.05）；对于9＜SCIO≤15病甲，两组有效率分别为53.33%和20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论： 长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合水杨酸封包治疗甲真菌病的临床疗效和真菌清除率均高于单独激光治疗，特别是对于9＜SCIO≤15的病甲。

甲真菌病； 激光； 封包

甲真菌病（onychomycosis）是由真菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，国内自然人群发病率约为15%，不仅影响患者的美观，而且是全身皮肤癣菌感染的传播源，可引起丹毒、蜂窝织炎等感染性并发症。目前甲真菌病的治疗方法较多，口服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌药疗效较好，因其副作用，不适用于所有人群，而外用药不易透过甲板，疗效较差。近年来，不断有国内外学者通过体外实验证实激光可以抑制真菌生长，同时国内外学者应用长脉宽Nd：YAG激光治疗甲真菌病取得了一定疗效。1，2有学者指出激光治疗前对甲板进行预处理可能会提高疗效，因此，我们采用长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合甲封包对甲真菌病进行治疗，观察其疗效及不良反应，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择 入选标准：年龄15～80岁；具有典型的临床表现且直接镜检为阳性；在6个月内未接受过系统抗真菌药物治疗且1个月内未接受过外用药物治疗；实验经过我院伦理委员会批准，患者知情同意，签署同意书，自愿受试，且能按时随访者。

排除标准：自动终止治疗，未按时随访或中途改用其他治疗方法者；外周循环功能障碍患者；甲色素异常者，包括美容或工作原因导致的甲色素异常；存在甲下出血或甲下色素痣；妊娠者；伴甲沟炎等甲真菌病并发症的患者；合并其他疾病所致的甲改变者。

1.2仪器和药物 本研究采用辉煌激光360工作站（以色列飞顿医疗激光公司），长脉宽Nd：YAG1064 nm治疗手柄，波长1064nm，脉宽15～45ms，光斑2～6mm，能量密度30～120J/cm2。甲封包药物由我科配置：水杨酸120g、乳酸60g及凡士林820g配制而成（各药物购自南京文德医药有限公司）。

1.3方法 所有入选患者随机分为治疗组和对照组，治疗组为长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合甲封包治疗，对照组为单独激光治疗。每组再根据甲真菌病临床评分指数（ScoringClinicalIndexforOnychomycosisSCIO）分为SCIO≤9组和9＜SCIO≤15组。SCIO根据临床分型、受累长度、角化程度、患者年龄和病甲位置5个指标进行半定量计算。3

首次治疗前详细登记患者的一般信息，记录进行激光或激光联合封包治疗的每一个病甲的临床类型、受累的长度、甲下角化的程度、病甲的位置，取甲屑进行真菌镜检和培养，对病甲拍照存档。治疗组激光治疗前先对病甲进行封包，具体方法如下：酒精消毒指/趾甲及周围皮肤，纱布保护甲周皮肤，然后把封包药物均匀涂在病甲表面进行封包，48h后复诊，用手术刀去除软化的病甲。随后进行激光治疗，使用上述激光设备对病甲进行照射，波长1064nm，脉宽45ms，光斑直径6mm，能量密度70～100J/cm2，均匀覆盖整个病甲，2min后重复，反复3次。治疗分为两个阶段，第1阶段每周1次共4周，第2阶段，每月1次共6次。对照组单独激光治疗，治疗前不做任何预处理，治疗方法及疗程如上。在首次治疗后的3、6、9个月对患者随访，对每一个进行治疗的病甲做真菌镜检和培养，拍照存档，记录病甲严重程度相关数据。所有数据收集完成后，由未参加本研究的皮肤科医师对临床疗效进行评价。

1.4疗效评价标准 参考甲真菌病的诊治指南（2008年版），4制定疗效评价标准。临床疗效标准：痊愈为病甲消除90%以上；显效为病甲消除50%～ 90%；有效为病甲清除25%～49%；无效为病甲清除25%以下。痊愈加显效计算有效率。真菌学疗效标准：分为真菌清除和真菌未清除，真菌清除为连续3次真菌直接镜检和培养均为阴性；真菌未清除为真菌直接镜检或培养阳性。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料 入选76例患者，其中10例患者未能完成治疗疗程或者失访，最后共66例完成治疗并随访9个月。治疗组34例患者，男14例，女20例，平均年龄42.82±16.20岁，平均病程5.22±5.72年，共68个病甲，其中指甲24个，趾甲44个。SCIO≤9、9＜SCIO≤15分别为38个、30个。病甲分离出皮肤癣菌30个、酵母菌18个、霉菌4个、混合感染2个、阴性14个。对照组32例患者，男16例，女16例，平均年龄46.13±17.32岁，平均病程6.78±4.77年，共72个病甲，其中指甲28个，趾甲44个。病甲评分≤9、＞9～≤15分别为42个、30个。病甲分离出皮肤癣菌38个、酵母菌15个、霉菌5个、混合感染2个、阴性12个。开始治疗时两组患者的年龄、性别、甲病变程度、病程及病原菌的分离情况之间比较经t检验和卡方检验差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2临床疗效 两组在治疗后3个月、6个月和9个月时的临床疗效结果见表1。治疗组和对照组在治疗后的第3个月（χ2=11.560，P＜0.05）、第6个月（χ2=11.420，P＜0.05）、第9个月（χ2=12.880，P＜0.05），临床疗效均具有显著统计学差异（图1，2）。治疗组的痊愈率和有效率明显优于对照组。

2.3真菌学疗效 两组在治疗的第3、6、9个月时的真菌学疗效见表2。治疗组在不同阶段时真菌镜检和真菌培养的阳性率均低于对照组。治疗的第9个月，治疗组真菌镜检阳性病甲转阴性56个，真菌清除率为82.35%，对照组真菌镜检阳性病甲转阴性49个，真菌清除率为68.06%。

表1　治疗组和对照组在治疗甲真菌病的第3、6、9个月的临床疗效观察

图1　a：治疗前趾甲皮损；b：治疗9个月时趾甲皮损消退 图2 a：治疗前趾甲皮损；b：治疗9个月时皮损消退

表2　治疗组和对照组在治疗甲真菌病的第3、6、9个月的真菌学疗效观察

2.4SCIO值对疗效的影响 观察结束时 治疗组和对照组的不同SCIO值患者的临床疗效对比，见表3。SCIO≤9的甲真菌病患者在治疗组和对照组的临床疗效无统计学差异。而9＜SCIO≤15时，治疗组的治愈率和有效率（23.33%，53.33%）高于对照组（3%，20%）。

表3　治疗组和对照组的不同甲评分患者的临床疗效观察

2.5不良反应 所有患者在进行激光治疗时均有轻度至中度的疼痛感，停止治疗后即可缓解。12例患者封包治疗时软膏涂及周围皮肤，引起灼痛和胀感，清除药膏后1天上述症状即可消失。所有病例均未见其它副作用。

3　讨论

自2009年，Kozarev在欧洲皮肤性病学年会上报道了应用长脉宽1064nmNd：YAG激光治疗甲真菌病的临床研究结果，此后开始了激光治疗甲真菌病的研究热潮。目前认为激光治疗甲真菌病的基本原理是选择性光热作用。5真菌细胞壁含有的黑色素、红色毛癣菌分泌的黄麦格霉素可选择性吸收激光，真菌吸收能量后转化为热能或机械能。通常真菌在特定温度下（如超过40℃）可发生热损伤致某些蛋白变性或失活，这种热效应反复持续刺激，最终达到抑菌或杀菌的效应。同时将光能转变成热能，色素基团/黑素颗粒崩解或气化，从而破坏真菌细胞壁结构，使菌体凋亡，达到治疗目的。激光产生的微空洞作用及声学冲击波对真菌生长也有一定的抑制作用。5，6

Kozarev等7利用长脉宽1064nmNd：YAG激光治疗72例患者194个病甲，其中较厚病甲在治疗前40%尿素封包预处理，激光治疗每周1次，共4次，真菌学清除率达100%，同时体外照射患者分离培养菌落，菌落生长明显受到抑制。本研究采用长脉宽Nd：YAG1064nm激光联合甲封包治疗甲真菌病，采用角质剥脱性药物封包甲板，使甲板软化剥离，其中12%水杨酸有角质剥脱作用，乳酸具有消毒防腐、抗真菌作用。甲封包治疗可使过度角化增厚的甲板变薄，有利于激光的穿透，同时去除病甲及病甲里大量的真菌，从而明显提高甲真菌病的临床疗效和真菌学疗效。对于不同SCIO值的甲真菌病，SCIO≤9的甲真菌病采用联合治疗或单独激光治疗，临床疗效无统计学差异；而9＜SCIO≤15时，联合治疗明显优于单独激光治疗。SCIO是由俄国学者Sergeev等3提出，目前主要用于评估甲真菌病病情严重程度，指导甲真菌病的治疗，并预测和评估临床疗效。SCIO与病甲的临床分型、受累长度、角化程度、患者年龄和病甲位置有关，SCIO值越高的患者多表现为甲受累面积大、甲板明显增厚，去除过多的病甲，更有利于激光的穿透。根据我们的观察结果提示，对于SCIO值高于9的患者，进行甲封包预处理，可取得更好的疗效。本次实验中，单独激光治疗甲真菌病的有效率48.61%，低于文献报道，可能与入选的病例中甲病变严重的患者较多，从而导致总体疗效不佳有关。由于入选的患者总数有限，我们仅根据SCIO分成了两组，不能充分分析不同SCIO值对疗效的影响。

当前各种激光治疗甲真菌病的研究成为热点，Nd：YAG1064nm激光以其较强的穿透深度、被真菌选择性吸收成为治疗甲真菌病的主流激光。总之，长脉宽Nd：YAG1064nm激光治疗甲真菌病安全有效，可以作为甲真菌治疗的一个很好的选择。但何种脉宽、光斑、能量密度组合，何种扫描方法、治疗间隔及疗程设计是最佳方案，尚待进一步研究阐明。不同物体对光吸收与其所含色基团、透明度、厚度等相关，不同色泽、不同厚度的病甲，不同致病菌在治疗时如何个体化治疗仍有待进一步的研究。

1ZhangRN，WangDK，ZhouFL，etal.Long-pulseNd：YAG 1064-nmlasertreatmentforonychomycosis.ChinMedJ，2012，125（18）：3288-3291.

2陆晟，张振，费燁，等.长脉宽Nd：YAG激光治疗甲真菌病疗效观察.中华皮肤科杂志，2013，2（46）：105-107.

3SergeevAY，GuptaAK，SergeevYV.ThescoringClinicalIndex for0nychomycosis（SCIOIndex）.SkinTherapyLett，2002，7：6 -7.

4中华医学会皮肤性病学分会真菌学组.甲真菌病诊治指南（2008年版）.中华皮肤科杂志，2008，41（12）：844-845.

5VuralE，WinfieldHL，ShingletonAW，etal.Theeffectsoflaserirradiationontrichophytumrubrumgrowth.LasersMedSci，2008，23：349-353.

6ManevitchZ，LevD，HochbergM，etal.Directantifungaleffect offemtosecondlaserontrichophytonrubrumonychomycosis. PhotochemPhptobiol，2010，86（2）：476-479.

7KozarevJ，VizintinZ.NovelLasertherapyintreatmnetofonychomycosis.LaserHealthAcademy，2010，1：1-9.

（收稿：2015-01-07 修回：2015-03-19）

·病例报告·

Efficacyoflong-pulseNd：YAG1064nmlasercombinedwithocclusivedressingwithsalicylicacidin thetreatmentofonychomycosis

CHENMei，ZHANGJing-dong，DONGZheng-bang，etal.DepartmentofDermatologyandVenereology，the AffiliatedHospitalofSoutheastUniversity，Nanjing，210009

Objective：Toassesstheefficacyoflong-pulseNd：YAG1064nmlasercombinedwithocclusivedressingwithsalicylicacidinthetreatmentofonychomycosis.Methods：Sixtysixpatientswithonychomycosiswererandomlydividedintothetreatmentgroup（34patients，68diseasenails）andcontrolgroup（32 patients，72diseasenails）.ThediseasenailsineachgroupweredividedintotheSCIO≤9groupandthe9＜SCIO≤15group.Thepatientsinthetreatmentgroupweretreatedwithlong-pulseNd：YAG1064nmlaser combinedwithocclusivedressingtherapyandthoseinthecontrolgroupreceivedlong-pulseNd：YAG1064 nmlasertreatmentonly，onceaweekfor4times，andthen，onceamonthfor6times.Results：Theeffective rateandfungalclearancerateinthetreatmentgroupwere70.59%and82.35%afterthetreatment，whichwere higherthanthoseinthecontrolgroup（48.61%and68.06%）（P＜0.05）.Theeffectiveratesofdiseasenails withascoreofSCIO≤9inthetreatmentgroupandcontrolgroupwere84.21%and69.05%，withasignificant difference（P＞0.05）.Theeffectiveratesofdiseasenailswithascoreof9＜SCIO≤15inthetreatmentgroup andcontrolgroupwere53.33%and20%，withasignificantdifference（P＜0.05）.Conclusion：Long-pulse Nd：YAG1064nmlasercombinedwiththeocclusivedressingwithsalicylicacidismoreeffectivethanlongpulseNd：YAG1064nmlaseraloneinthetreatmentofonychomycosis，especiallyforthenailsof9＜SCIO≤15.

onychomycosis；laser；occlusivedressing

东南大学附属中大医院皮肤科，南京，210009