子宫肌瘤子宫动脉栓塞术中瘤体与卵巢血供的相关性及临床观察

王亚光，吕维富，李兵

子宫肌瘤子宫动脉栓塞术中瘤体与卵巢血供的相关性及临床观察

王亚光，吕维富，李兵

目的回顾性分析子宫肌瘤行子宫动脉栓塞（UAE）治疗过程中瘤体血供与子宫动脉卵巢支（OB）及卵巢动脉（OA）显影的相关性与临床治疗观察。方法通过对363例诊断明确的子宫肌瘤患者行UAE治疗，观察瘤体血供及OB、OA显影情况，术后随访瘤体变化情况及追踪监测卵巢功能。结果瘤体血供分为由一侧为主型（34.16%）、双侧均匀型（43.80%）、单一侧型（22.04%）；其中均匀型OB显影明显多于其他两组（P＜0.05），而乏血供侧子宫动脉OA要多于其他子宫动脉（P＜0.05）。OB显影患者卵巢功能出现一过性障碍，3个月后恢复正常，并且各种不同血供类型瘤体缩小变化未见明显差异。结论子宫肌瘤血供分型与OB、OA对卵巢供血存在着平衡相关性，特别对于乏血供侧子宫动脉栓塞应注意栓塞流量，防止出现卵巢早衰。

卵巢动脉；子宫肌瘤；动脉栓塞；卵巢功能

目前采用子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）治疗子宫肌瘤已经在临床广泛应用。但是卵巢由于存在子宫动脉卵巢支（ovarian branch，OB）及卵巢动脉（ovarian artery，OA）双重供血的特殊性，使其在术后对卵巢功能的影响成为临床关注重点。如何在最大程度上对子宫肌瘤进行治疗，而同时保护卵巢功能，防止卵巢早衰的发生也成为UAE术的研究方向。本研究通过回顾性分析363例子宫肌瘤行UAE术中DSA造影及术后监测卵巢功能变化总结如下。

1　材料与方法

1.1临床资料

回顾性分析我院2010年4月至2013年6月对363例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术的DSA血管造影资料。其中多发性子宫肌瘤223例，单发子宫肌瘤140例；年龄28～47岁，平均（38.7±5.5）岁。

1.2血管造影及栓塞方法

常规右侧股动脉穿刺，超选择两侧子宫动脉造影。每侧子宫动脉栓塞前造影对比剂注射速率3 ml/s，注射压力50 kPa，对比剂10 ml。采用500 μm PVA颗粒在密切透视下缓慢输注，对于OB及合并OA显影侧动脉时采用有限性子宫动脉栓塞［1］，保持子宫动脉主干及子宫-卵巢动脉吻合通畅，而OB未显影侧行饱和栓塞。栓塞后造影条件为对比剂5 ml，注射速率2 ml/s，注射压力30 kPa。

1.3卵巢动脉及卵巢实质显影观察

参照文献［2］，本研究术中造影将肌瘤的血供也分为3型，A型（一侧动脉供血为主型）：一侧子宫动脉供血量显著超过瘤体的1/2；B型（双侧动脉供血均衡型）：双侧子宫动脉供血量分别约为瘤体的1/2；C型（单纯一侧子宫动脉供血型）：血供全部或几乎全部源自一侧子宫动脉。

1.4瘤体变化随访方法

分别于介入术前，术后3、6、12个月彩色多普勒超声监测，估算瘤体体积大小。

1.5卵巢功能监测方法

采用化学发光检查法测定血促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）水平。

1.6统计学方法

应用SPSS19.0统计软件，对瘤体血供分型计数资料采用χ2检验，而瘤体体积变化和缩小率以及术前、后卵巢功能随访情况计量资料，组间比较采用独立样本t检验，而组内治疗前后的比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

双侧子宫动脉DSA血管造影见图1。本研究363例患者中血供分别为：A型124例（34.02%）、B型159例（43.80%）、C型80例（22.04%）。OB显影共110例（129侧动脉），所有OB显影患者均有不同程度卵巢实质显影；OB合并上行OA显影58例（59侧）；其中B型OB共49例（62侧）显影明显多于A、C两型（P＜0.05），A、C两类中OB显影分别39例、22例，并主要在乏血供侧（P＜0.05）；而合并OA显影者A型、C型分别为29例、19例，也均处于乏血供侧（P＜0.05）且多于B型（P＜0.05）（表1）。

图1　子宫动脉造影显示子宫肌瘤不同供血类型

表1　不同血供类型OB、OA显影情况

所有OB显影组和未显影组患者术前卵巢功能无明显差异（P＞0.05）且均在正常范围（表2）；而OB显影组患者卵巢功能于术后1个月出现E2一过性降低、FSH升高（P＜0.05），3个月后均恢复正常，随访6、12个月均未发现与术前有明显差异（P＞0.05）（表3）；OB未显影者随访1、6、12个月均发现明显异常（P＞0.05）。

表2　OB显影组栓塞术前卵巢功能与未显影组比较

A、B、C 3种血供类型随访6个月时，肿瘤缩小率最快，分别为（54.71±17.27）%、（59.81±21.49）%和（55.33±23.04）%，且3组差异无统计学意义（P＞ 0.05）；12个月时，肿瘤缩小率分别为（69.99± 26.38）%、（71.89±22.71）%和（65.93±28.93）%，同样3组差异也无统计学意义（P＞0.05）。按OB有无显影进行6、12个月比较，疗效也无明显差异（P＞0.05）（表4）。

表3　OB显影组栓塞术后巢功能随访

表4　OB有无显影肌瘤体积随访情况

3　讨论

OA在L2椎体的水平自腹主动脉的前外侧壁发出，有时左侧可发自左肾动脉，主要沿腰大肌前下行，同时发出分支供应输卵管，在子宫角的附近与子宫动脉OB交通。因此在行UAE时特别是子宫肌瘤，由于子宫动脉增粗同时在造影经常发现卵巢实质及部分OA逆行显影，在临床上一般认为此情况应谨慎栓塞。因此本研究主要通过观察OB、OA显影患者术后卵巢功能及瘤体变化来评价UAE的疗效。

一般认为子宫动脉及OA均可以参与肌瘤供血，但OA参与供血只占极少数，且走行较长，迂曲度大，且超选择较困难，即使用微导管也未必能选择性进入OB，所以本文仅通过子宫动脉方面研究肌瘤血供问题。由于子宫肌瘤的生长部位、体积大小的不同，从双侧子宫动脉所获取的血供比例是有差异的［3］。

通过对双侧子宫动脉造影分析发现约43.80%患者瘤体血供以是B型，且其OB显影明显多于A、C两型，这可能与均衡供血时同等注射压力情况下瘤体血管相对丰富程度差异有关。有学者认为OB显影及卵巢实质染色时，提示卵巢的2个血供来源间存在一个平衡［4］。这点在合并OA显影更加明显，栓塞前在超选择子宫动脉造影时OA逆流显影者A、C两型明显多于B型，并且主要位于乏血供侧。瘤体相当于“蓄液池”［5］作用，其内的血管具有虹吸作用，可以减少对比剂进入OB及OA，而在A、C型的乏血供侧同等注射压力而相当于在失去“蓄液池”作用时出现对比剂大量进入OB及OA使其显影。反之，在A、C两型富血供侧则因为瘤体虹吸作用则极少出现OB及OA显影。

在OB显影尤其是合并OA显影时，一般即使采用低速流控法输注直径适宜的栓塞剂，在保证瘤体充分栓塞同时也不可避免少量栓塞剂进入卵巢，这也充分说明了OA与OB之间平衡理论上是异位栓塞的因素之一。本文OB显影组栓塞后1个月出现一过性E2水平降低与FSH上升，这可能与卵巢功能暂时出现了缺血性破坏有关［6］，类似于子宫切除后导致的卵巢血供障碍，其血供因异位栓塞不同程度减少，而处于缺氧状态及营养缺乏，随之影响甾体激素的合成及卵泡的发育。并且栓塞后子宫作为性激素的靶器官，打乱了受体的负反馈作用，内分泌平衡也随之被打破，致使出现卵巢功能障碍［7］。

解剖学上一般认为，OB仅供应卵巢实质的内1/3和输卵管的内2/3，而卵巢外2/3和输卵管其他部分血供来自OA，所以在对于OB合并OA显影一侧子宫动脉要更加注意控制栓塞剂释放流速并尽量保持OB与OA吻合通畅，尽量避免卵巢实质大量栓塞。国外学者研究［8］UAE后手术切除标本发现，虽然在血管造影显示OB-OA吻合开通的所有侧的输卵管或卵巢都发现有栓塞剂，但其组织学上均未见缺血导致的坏死现象，说明术中即使对其进行保护也难以避免异位栓塞。同时卵巢出现异位栓塞，但也不会对生育年龄的卵巢功能造成较大的影响，这可能与生育年龄的卵巢血供比较丰富，而且2组血供可以建立有效的侧支供应有关，因此不会造成卵巢组织的缺血性坏死［9］。本文中OB显影组3个月后E2、FSH恢复正常水平，也说明随着卵巢代偿性的增大，是可以于术后短期内逐渐恢复，这也仅限于中、短期研究。关于卵巢血供的破坏对其功能影响的长期随访监测，仍缺乏进一步观察［10-11］。

对于OB显影患者术后为防止出现卵巢一过性衰竭导致闭经及永久性早衰，除注意监测卵巢功能外，必要时予以预防性激素替代治疗，雌激素与其受体结合后可以刺激环绕卵泡周围的毛细血管的增生，从而增加卵巢血流的灌注，促进侧支循环建立。

通过对子宫动脉不同血供来源分组及OB有无显影分组，分别对比栓塞术后瘤体缩小情况，发现其缩小效果基本相同，这也说明不同的血供其栓塞治疗效果是相同的，并且在对OB显影时虽采用低流量保护性栓塞时其效果和OB未显影的饱和性栓塞其治疗效果是相同的。这可能是肌瘤栓塞治疗效果是取决于瘤体内血管网水平上的栓塞程度，而不是单纯的阻断肌瘤主要供血动脉［12］，这说明栓塞仅需栓塞血管网水平，并非上一级动脉主干。并且，OB合并OA显影主要存在于乏血供一侧，仅需要行简单的预防性栓塞即可。

根据Cicinelli等［13］用热敏感导管多点测量子宫血流发现，子宫角在卵泡期和黄体期其主要血供分别为OB和OA，可以看出子宫动脉的血供与卵巢血供之间存在一种动态平衡，这种平衡尤其在子宫肌瘤血供不同情况下也存在着动态变化。因此，在对子宫肌瘤行UAE术时应保证疗效的过程中应积极保卵巢，预防其功能永久性损伤，特别是重视术中OB及合并OA显影情况，并谨慎考虑瘤体、卵巢供血存在的平衡相关性。

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Uterine arterial embolization for uterine fibroid：correlation between uterine fibroid and ovarianblood supply

WANG Ya-guang，LÜ Wei-fu，LI Bing.Department of Interventional Radiology，Anhui Provincial Maternal and Child Health Institute，Hefei，Anhui Province 230001，China

LÜ Wei-fu，E-mial：lwfqq@126.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the correlation between uterine fibroid and ovarian blood supply，and to discuss the visualization of ovarian artery and uterine ovarian branch in uterine arterial embolization.MethodsA total of 363 patients with clinically-confirmed uterine fibroid were enrolled in this study.Uterine arterial embolization was carried out in all patients.The visualization of ovarian artery and uterine ovarian branch during angiography was recorded.After the procedure the changes of uterine fibroid and ovarian functions were followed up.The results were statistically analyzed.ResultsThe blood supply of uterine fibroid could be divided into three types：unilateral artery as the main source of blood supply（34.16%），bilateral balanced blood supply（43.80%）and unilateral uterine artery（22.04%）.The visualization rate of uterine ovarian branch in bilateral balanced blood supply type was significantly higher than that of other two types（P＜0.05）.The visualization rate of ovarian artery at the side which was lack of blood vessels was higher than that at the opposite side（P＜0.05）.Transient ovary functional impairment was observed in patients with visualization of uterine ovarian branch，which restored to normal in three months.No significant difference in the reduction of the tumor mass existed between each other among the different blood supply types.ConclusionThe blood supply types of uterine fibroids have a parallel relationship with the ovarian blood supply from ovarian artery and/or uterine ovarian branch.Special attention should be paid to the uterine arterial embolization of the side that is lack of blood vessels，and it is needed to carefully observe the embolization extent，the flow velocity，etc.during the performance of embolization so as to avoid ovarian function impairment.（J Intervent Radiol，2015，24：206-209）

ovarian artery；uterine fibroid；arterial embolization；ovarian function

R737.33

A

1008-794X（2015）-03-0206-04

2014-07-10）

（本文编辑：李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.006

230001合肥安徽省妇幼保健院介入科，安徽医科大学妇幼保健临床学院

吕维富E-mail：lwfqq@126.com