原发性肝癌栓塞治疗对肝功能的影响分析

郭冬梅

（山东省菏泽市立医院消化内科，山东 菏泽 274000）

原发性肝癌栓塞治疗对肝功能的影响分析

郭冬梅

（山东省菏泽市立医院消化内科，山东 菏泽 274000）

目的 研究肝动脉栓塞（TACE)治疗原发性肝癌对肝功能的影响，并分析肝损害与碘化油含量的关系。方法 选取128例原发性肝癌患者给予肝动脉栓塞术治疗，采集术前1 d和术后1周空腹静脉血，分析肝功能变化与碘化油之间的关系。结果 大部分患者均有不同程度的肝功能损害，并和碘化油剂量有一定的关系。结论 TACE 术治疗肝恶性肿瘤对肝功能有一定损伤。在行肝动脉栓塞术治疗肝癌时要注意碘油用量，要重视术前术后肝功能损害。

肝动脉栓塞；肝癌；肝功能

原发性肝癌是我国常见的消化道肿瘤，发病早期，症状隐匿，不易被发现，大多数患者在中晚期才被发现，且出现巨大肿瘤，有些患者合并肝硬，无法行切除手术。目前，经导管动脉化疗栓塞是治疗中晚期原发性肝癌的首选治疗方法之一。但该方法在缩小病灶杀死癌细胞的过程中，易损伤正常肝细胞，从而引起肝功能损伤[1]。我科自2009年8月至2014年10月，随机选取行肝动脉注射超液化碘化油抗癌药物混悬剂栓塞术（LP-TACE）治疗的患者128例，从碘化油的用量和酶学的角度来分析介入栓塞术前后急性肝损害的变化。

1　材料与方法

1.1资料：原发性肝癌128例，均经临床症状、体征及B超、CT、DSA造影或病理活检等综合诊断，符合全国肝癌病理协作组制定的肝癌诊断标准[2]，排除其他引起或加重肝损害的疾病。男86例，年龄34～81岁，平均57岁；女42例，年龄39～73岁，平均年龄55岁。以肿瘤直径大小分为结节型（直径3～5 cm）23例（18.0%），块状型（5～10 cm）69例（53.9%），巨块型（>10 cm）36例。（28.1%）经CT、DSA、彩超证实有A-V瘘者20例（15.6%），有门脉癌栓者32例（25%）。按Child-Pugh分级标准：A级72例（56.3%）、B级56例（43.7%）、C级0例。所选病例治疗前均无手术、放疗或化疗药物使用史。

1.2方法：首先，行诊断性造影检查肝癌的位置、大小以及血供情况等情况。采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，在DSA屏幕监视下，借助导丝将导管超选择进入肝左动脉或肝右动脉，在按近靶血管处，缓慢注入超液化碘化油和抗癌药，两种化疗药分别为碘化油和表阿霉素混悬剂80～100 mg，40～60 mg吡柔比星或20～30 mg羟基喜树碱。栓塞至碘化油在肿瘤内沉积浓密或血流缓慢，出现血管铸型为止。本组患者碘油用量为3～30 mL。术后，加压包扎伤口，24 h后观察病情。

1.3评估方法：所有患者均于术前、术后使用还原型谷胱甘肽、甘利欣、门冬氨酸钾镁等保肝药物，术前1 d、术后1周分别查肝功能、血浆凝血酶原时间（PT)、血浆激活部分凝血活酶时间（APTT)、B超或CT，综合评价肝功能，将所有患者使用碘化油剂量分为<10 mL、11～15 mL、16～20 mL、>20 mL四组。其中根据肿瘤直径分为结节型、块状型、巨块型。见表1。

表1　碘化油用量与栓塞肿瘤大小的关系

1.4统计学处理：采用SPSS17.0进行统计学分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1ALT测定结果：以ALT<46 U/L为正常值。术前ALT平均值为（58.5 ±4.5）U/L，术后平均值为（267.4±31.1）U/L，统计学检验有显著性差异，P<0.05。

2.2GGT测定结果：以GGT<58 U/L为正常值。术前GGT平均值为（74.8± 27.5）U/L，术后平均值为（90.2±31.3）U/L，二者比较P>0.05，无明显差异。

2.3ALP测定结果：以ALP<140 U/L为正常值。术前平均值为（142.5±21.5）U/L，术后平均值为（189.8±27.6）U/L，统计学检验无明显差异，P>0.05。

2.4碘化油用量和肝损害之间的关系：见表2，经χ2检验，前两组之间，后两组之间互相比较，P>0.05，无统计学差异。碘化油用量>15 mL与≤15 mL比较，P<0.05，有统计学差异。

2.5术前与术后肝功能分级比较：术前肝功能A级72例（56.3%），B级56例（43.7%），C级0例；术后肝功能A级60例（46.9%）、B级64例（50%），C级4例（3.1%）。二者比较无显著差异（P＞0.05）。

表2　碘化油用量与肝损害的关系

2.6并发症发生情况：全部患者无l例严重并发症，部分患者有恶心呕吐、腹痛、发热等术后综合征，对症治疗后，3～10 d症状基本消失。

3　讨 论

肝动脉是原发性肝癌的主要血供动脉，一旦肝动脉栓塞，肿瘤的供血可直接阻断或显著减少，从而导致肿瘤缩小及坏死，但肝脏正常组织不会因肝动脉栓塞而供血受到严重影响[3]。因此，以肝癌血供为理论基础是治疗原发性肝癌的重要举措，经肿瘤供血动脉直接给药栓塞，了确切效果[4]。肝动脉栓塞治疗的疗效除了与肿瘤血管栓塞的彻底性和化疗药物有关外，还与其耐受程度和肝功能的恢复程度有关。

碘油化疗栓塞被认为是肝癌栓塞化疗的标准方法，是理想的栓塞剂，但大剂量碘油栓塞容易造成肝功能损害，有学者认为碘化油的用量不宜超过20 mL，否则易造成肝功能损害[5]。有文献提出，碘化油的用量和肿瘤的最大横径相＜1.5倍时，肝功能损害轻，而＞1.5倍时，肝损明显，累积生存率下降，而更大剂量时会引起肝实质损害，影响到瘤体周围正常肝组织[6]。本组资料选用血清ALT、GGT、AKP作为观察术前术后肝损情况的指标，结果显示，碘化油栓塞剂量与肿瘤大小相一致，碘化油用量5～30 mL，36例与肿瘤直径之比＞1.5倍，其余均＜1.5倍，发现肝损加重44例，与碘化油用量有一定相关性，这与其血供有一定关系。对于多血供肿瘤患者，碘化油用量＞15 mL，透视下，见碘油沉积浓密、分布均匀即停止，对于少血管肿瘤患者，碘化油用量＜10 mL，见碘油沉积浓密前即见血流缓慢、血管铸型，本组资料显示碘油用量>15 mL者与≤15 mL者之间存在明显差异变化，但实际操作中一定要注意血供的关系，当血供少或由于肝硬化等原因致血管纤细时，不能强行注入碘油至理论上的沉积浓密。

文献报道，TACE 引起肝功能损害与很多因素有关，如化疗方案的选择、碘化油的使用量、栓塞剂的种类、患者胆道手术史等[7]。笔者认为，肝动脉栓塞术造成的肝损包括肿瘤细胞和瘤周正常肝组织，如何最大程度的减少该方法对正常肝组织的损伤，降低肝功能衰竭发生率，优待深入研究。

肝癌术后3年时间内，新病灶发生率为50%以上，因此，肝癌的栓塞治疗需多次重复，如何最大限度的降低肝损，成为治疗肝癌的重要挑战。随着科技的不断进步，医疗技术的不断改进，超选择性插管、肝段、亚段栓塞治疗已被临床应用，但病例的选择，栓塞剂用量及化疗药物配比差异较大。我们建议：①术前应结合肝功能分级对肝功充分评估，主要选择A级或B级病例。②尽量用微粒直径小的碘油，对肝损相对较小[8]。③插管必须超选择到达肿瘤的供血动脉，结合肿瘤大小、位置、血供、肝功代偿能力及年龄酌情注入碘油，对多血供肿瘤，碘化油用量需要慎重，不超过30 mL。严格控制注射速度及栓塞量，避免对肝功能造成损害[9]。④术后积极保肝支持治疗，使肝功损害降到最低水平。

[1] 包长斌,刘明涛,蒋林,等.肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期原发性肝癌的疗效分析[J].重庆医学,2012,41（32):3424-3425.

[2] 中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准[J].中华肝脏病杂志,2001,9（6):324.

[3] 吴沛宏,黄金花,罗鹏飞,等.肿瘤介入诊疗学[M].北京:科学出版社, 2005:671.

[4] 苑天文.肠系膜上动脉与肝动脉双重血供的原发性肝癌的介入治疗[J].中国药物与临床,2013,13（4):505-507.

[5] 李鳞荪.临床介入学[M].南京:江苏科学技术出版社,1994.

[6] 徐振瑞,夏炳涛,丁晶.大剂量碘化油栓塞在原发性肝癌介入治疗中的临床观察[J].包头医学院学报,2015,31（4):58-60.

[7] Chung JW,Park JH,Han JK,et a1.Hepatic tumors: predisposing factors for complication of transcather oily chemoembolization[J]. Radiology,1996,198（1):33-40.

[8] 陈晨,贾科峰,于长路.大剂量碘油治疗原发性巨块型肝癌的疗效分析[J].武警后勤学院学报:医学版,2011,20（8):449-451.

[9] 韦树长.载药微球联合碘油栓塞肝动脉治疗肝癌的临床价值[C].全国医学影像（青岛)学术交流会,2009.

R735.7

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1671-8194（2015）31-0075-02