TPOAb和TGAb滴度与Graves甲亢手术治疗后甲减的关系

李洲成　向元楚　钟荣国　石斌　周铁兴　王鑫

[摘要] 目的 测定手术治疗前Graves甲亢患者血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的水平，探讨TPOAb和TGAb滴度在手术治疗后与甲减发生的关系。方法 2010年1月—2012年5月在该科接受手术治疗的Graves病患者总计198人次，根据手术治疗前TPOAb、TGAb的检测结果， 将198例患者分成3组：双阴组35例，单阳组38例，双阳组125例， 比较各组间甲减的发生率；再将双阳组的125例患者， 按TPOA b、TGA b滴度水平的高低分成3组：A组41例，B组54例， C组30例， 进一步探讨手术治疗前TPOAb、TGAb滴度水平的高低与甲减的关系。结果 双阳组甲减发生率明显高于双阴组、单阳组（P<0.05），单阳组甲减发生率明显高于双阴组（P<0.05）。双阳组的125例患者， 按TPOAb、TGAb滴度水平高低分成3组， 各组间甲减发生率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 TGAb、TPOAb滴度水平的高低， 对于甲亢手术治疗后甲减的预测有指导作用，观测以上指标可指导Graves病患者术中甲状腺腺体保留量，对减少术后甲减与复发有积极重要意义。

[关键字] 甲状腺功能亢症；手术；自身抗体；甲减

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（b）-0001-03

[Abstract] Objective To measure the serum levels of thyroid peroxidase antibody（TPOAb） and thyroglobulin antibody antibody（TGAb） before surgery and investigate the correlation of them with the incidence of hypothyroidism after surgery in patients with hyperthyroidism caused by Graves disease. Methods A total of 198 cases with Graves disease underwent surgery in Department of Thyroid and Breast Surgery from January 2010 to May 2012 were divided into 3 groups， negative TPOAb and TGAb group（n =35）， positive TPOAb or TGAb gruop（n = 38） and positive both TPOAb and TGAb group（n = 125） in accordance with the measurement result of TPOAb and TGAb. The incidence of hypothyroidism was compared among the 3 groups after therapy. Further， the 125 cases in positive both TPOAb and TGAb group were sub-divided into 3 groups by the level of TPOAb and TGAb， group A （n=41）， group B（n = 54） and group C （n= 30）， for investigating the relationship of the levels of TPOAb and TGAb with the incidence of hypothyroidism before surgery. Results The incidence of hypothyroidism was much higher in the positive both TPOAb and TGAb group than that in the negative TPOAb and TGAb group and the positive TPOAb or TGAb group （P<0.05）. The incidence of hypothyroidism was much higher in the positive TPOAb or TGAb group than that in the negative TPOAb and TGAb group（P<0.05）. The difference in the incidence of hypothyroidism between the 3 subgroups of the positive both TPOAb and TGAb group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The serum levels of TPOAb and TGAb is instructive in predicting the incidence of hypothyroidism after hyperthyroidism surgery. The observation of the above indicators is of great significance in guiding the reservation volume of thyroid gland during the surgery and reducing the incidence and recurrence rate of hypothyroidism in patients with Graves disease.

[Key words] Hyperthyroidism； Surgery； Auto-antibodies； Hypothyroidism

Graves 病（ GD） 是自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）是甲状腺组织自身的主要抗体， 与甲状腺组织免疫性损伤有密切的关系。甲状腺次全切除术是治疗Graves 病的重要方法之一，因患者经抗甲状腺药物治疗， 症状常能缓解， 但停药后极易复发。因此，应该依照患者所具有的甲状腺自身抗体等疾病的状态来保留腺体量，从而使甲状腺在术后达到最佳的功能， 这仍然是甲状腺专科的医生和研究人员一直研究探索的目标。该研究整群选择2010年1月—2012年5月在该科接受手术治疗的198例Graves 病患者，测定了手术治疗前Graves甲亢患者血清甲状腺过氧化物酶抗体 （ TPOAb） 和甲状腺球蛋白抗体 （ TGAb）的 水平， 分析了TPOAb和TGAb滴度在手术治疗后与甲减发生的关系。以探讨它们在手术治疗Graves 中的临床意义， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该科接受手术治疗的Graves 病患者总计198人次，均未接受同位素治疗，均术后病理证实的原发甲亢，术后甲状腺病理报告均无明显淋巴细胞浸润。 其中中度129例， 重度69例。男39例， 女159例。按照治疗前TPOAb、TGAb水平及治疗后是否发生甲减情况将 198例患者分组： 双阴组（TPOAb<34 U /mL，TGAb<115 U /mL），单阳组 （TPOAb<34 U /mL，TGAb≥115 U /mL）或（TPOAb≥34 U /mL，TGAb< 115 U /mL ），双阳组 （ TPOAb≥34 U /mL，TGA b≥115 U /mL）。

双阴组患者共计35例，其中男性8例，女性27例，年龄在30～50周岁内，平均为（41.15±2.69）岁；单阳组患者共计38例，其中男性10例，女性28例，年龄在30～50周岁内，平均为（40.67±1.81）岁；双阳组患者共计125例，其中男性21例，女性104例，年龄在30～50周岁内，平均为（41.59±0.88）岁。3组患者在一般资料方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

再将双阳组的125例患者， 按TPOAb、TGAb滴度水平的高低及治疗后是否发生甲减情况分成 3组：A组（34 U/mL

A组患者共计41例，其中男性8例，女性33例，年龄在31～48周岁内，平均为（40.25±0.71）岁；B组患者共计54例，其中男性9例，女性45例，年龄在30～49周岁内，平均为（41.66±1.27）岁；C组患者共计30例，其中男性4例，女性26例，年龄在33～50周岁内，平均为（41.92±1.38）岁。3组患者在一般资料方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者选择颈丛麻醉或气管插管全麻，根据测定原发性甲亢甲状腺比重来计算甲状腺切除后甲状腺的残留量。

1.2 试剂与方法

标本处理： 清晨空腹抽取静脉血3.0 mL，分离血清，立即测定。试剂仪器：采用德国e610 全自动电化学发光检测仪， TPOAb、TGAb试剂盒， 严格按照说明书进行操作。

1.3 结果判断

TPOAb>34 U /mL 表示为阳性，TGAb>115 U /mL 表示为阳性。TPOAb 和（或）TGAb 抗体均阳性则看作是抗体阳性，TPOAb、TGAb 抗体均阴性则看作是抗体阴性。

1.4 随访

嘱患者在手术后的第1、3、6、12、24个月定期来医院进行复诊，检测血清FT3、FT4、sTSH 水平，来判断患者的病情状况。

1.5 疗效判断标准

术后甲状腺功能状态的判定以术后1个月，病人不使用影响甲状腺功能的药物所测定的结果为准。FT4 低于正常值， sTSH 升高， FT3 下降， 也可以在正常范围内， 不管是否具有甲减症状均视为甲减，包括临床上出现甲减症状FT4、FT3低于正常， sTSH 高于正常；或临床上无明显甲减症状， 仅FT4、 FT3 低于正常及 sTSH 高于正常。手术后1年内甲减未缓解， 患者血清甲状腺激素水平仍低于正常或 sTSH 仍升高的甲减则视为永久性的甲减。FT4 和 （或） FT3 高 于 正 常， sTSH 低于正常则表示未愈。

1.6 统计方法

将收集到的数据采用SPSS 19.0软件进行处理，计数资料以率（%）表示且组间比较进行χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者手术治疗后甲减发生情况对比

手术治疗后， 198例患者均顺利完成随访，平均随访时间均超过12个月，53例随访时间超过24个月，145例随访时间为12～24个月。所有患者的甲减总发生率18.69%（37/198），3组的甲减发生率间差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 双阳组内各亚组甲减发生情况对比

依据研究目的，将双阳组125例按照滴度水平的高低依次分为A、B、C 3个亚组。分析结果显示，3个亚组的甲减发生率间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来，Graves病的发病率虽较以往有所改观，但该类疾病的发病机制到目前并未完全阐明，这也为其临床治疗和诊断带来了诸多不便。临床研究认为，诸多Graves病的致病诱因中，自身免疫应答异常、遗传因素等是主要的病因[1]。随着对Graves 病研究的不断深入，目前认为该类疾病可定义为是一种以遗传易感性为发病背景由T细胞介导的自身免疫性疾病，感染、创伤及精神刺激等外界因素均对该类疾病的发病具有触发作用。诸多致病因素共同作用时，可使机体免疫功能紊乱并导致Ts细胞对Th细胞的抑制作用变弱，进而免疫系统的B淋巴细胞在Th细胞的作用下大量产生甲状腺抗原的自身抗体，为Graves病的产生创造了基础条件。

在多种甲状腺抗原的自身抗体中，TGAb和TPOAb是最为核心的两类抗体，也是目前临床认为导致甲状腺功能紊乱和自身免疫性甲状腺疾病的直接危险因素[2]。TGAb作为甲状腺抗原自身抗体的一种，能够与甲状腺球蛋白（TG）发生特异性结合，进而使后续的抗体之间相互作用而启动NK细胞，最终对甲状腺细胞造成攻击性破坏并诱发一列的甲状腺疾病。在自身免疫性甲状腺疾病的发病机制中，研究认为抗体介导的细胞毒作用也是一个很重要的因素，导致了甲状腺细胞遭到攻击性破坏，且TPOAb介导细胞毒作用的主要抗体[3]。机体内的TPOAb大量产生后，可充当细胞毒性作用的补体并对甲状腺细胞造成直接损伤。国内外大量研究结果显示[4]，TPOAb与TPO结合后会大幅降低TPO酶的活性，促使甲状腺细胞内甲状腺素的合成量下调，并通过负反馈调节使TSH的分泌量增加，故临床认为TPOAb的水平与TSH的水平表现为正相关的趋势。由于TPO是甲状腺激素合成所需的关键酶，TPOAb对TPO结合的直接结果即为限制甲状腺激素地产生，加之其对甲状腺细胞的细胞毒作用，监测机体内TPOAb的水平对于控制自身免疫性疾病的发生显得尤为重要。从免疫学角度讲，TPOAb和TGAb的水平可直接反映甲状腺的免疫状态，并且两种抗体高水平的存在也是导致甲状腺自身免疫性炎症长期存在的关键因素[5]。故，将监测TPOAb和TGAb水平作为评价甲状腺免疫功能正常与否的指标具有很好的可行性。

现阶段， Graves 的治疗方法主要有放射性I131， 治疗外科手术治疗[6]和抗甲状腺药物治疗。对重度、放射性、青年131碘治疗无效及甲状腺腺体较大等的GD病人， 手术是主要的治疗方式。Graves 病手术治疗普遍采用甲状腺次全切除术的方法，但术后甲减发生率可高达 31.9%[7]。该组研究结果显示， 手术后， TPOAb、TGAb 阳性组甲减发生率显著高于抗体阴性组（单阳组甲减发生率为5.26%（2/38），双阳组甲减发生率为28.00%（35/12），而双阴组未见甲减发生病例）。伍丽萍等[8]的调查结果显示TPOAb阳性者甲减的患病率明显高于TPOAb阴性者，这一研究结果与该次研究结果基本一致。因此， 手术治疗前检测TGAb、T POAb抗体， 对抗体强阳性者因其自身免疫破坏在手术过程中应适当多保留甲状腺腺体量。导致Graves 病患者手术后发生甲减的原因复杂， 相互间存在交叉作用， 在已明确的患者年龄、疾病严重程度、病程等方面的情况下， 机体自身免疫状态即TPOAb、TGAb抗体滴度数值在某种情况下可对患者治疗后病情转归做出积极、有效的判断。因此甲亢患者在诊疗中要重视T POAb和TGAb的检查[9-12]。在此基础之上，该次研究中对于双阳组的125例患者， 按照抗体滴度水平分成的 A、B、C 3组， 3组间甲减发生率相比较差异有统计学意义（P<0.05），即C组甲减发生率为60.00%（18/30），明显高于A组17.07%（7/41）以及B组37.04%（20/54），对比差异有统计学意义（χ2=12.89，P<0.05）。因此对于TPOAb、TGAb 阳性患者手术治疗前对TPOAb、TGAb抗体滴度的动态观察， 可指导Graves病患者术中甲状腺腺体保留量，减少术后甲减与复发有积极重要意义。

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（收稿日期：2015-06-18）