医疗检查互认制度——看似合理的伪命题

◆本刊记者 马昊楠

许多病人往往都有这样的经历，在一家医院做的检查，如B超、CT等，将其检查结果拿到同级医院却得不到认可，无奈之下，只得按照医生要求重新检查。但其实早在2006年，原国家卫生部办公厅就曾发布关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知，2010年又发出通知，要求各地加强医疗质量控制中心建设，推进同级医疗机构检查结果互认工作，各省（区、市）同级医疗机构之间要于2010年底实现医学影像资料互认和常规临床检验项目结果互认。但时至今日，检查结果互不认可的现象仍然屡见不鲜，许多患者表示不解，那么医检结果互认制度的受阻是否是医院追求利益所致？还是有更深层次的原因？为此本刊记者采访了多位临床医生，希望找出解决问题的关键。

关键1：医院检查设备与检测报告存在差异

走进各大医院的大型检查科室，如CT、核磁共振、B超等检查室，我们不难看见一台台结构复杂的检查仪器，我们所有的检查结果均出自这些仪器设备。然而，由于目前生产这些精密设备的医疗企业众多，即使是同一规格的设备就有数家甚至数十家企业生产，自然每一台设备所出的检查结果也会有所差异。一位不愿透露姓名的医生说道：“各家医院都会根据自身的条件去选购医疗检查设备，即使所选设备的规格相同，但品牌厂家也不会相同，如果患者拿着别家医院的检查结果向我问诊，在一些重大疾病上，我会出于因仪器不同而可能造成检查结果差异的考虑，让患者重新检查，作为医院的医生，我与医院会为本院检查结果负责。”该医生进一步讲道：“像CT仪、B超机等检查设备在使用一段时间之后都会出现一定的误差，这种误差是不可避免的，而各个医院对于医疗检查仪器的校准自成一体，并没有统一的标准，例如CT仪中需要定期校准检查床的移动精度，且要求检查床的误差不得超过±0.5mm，恰恰就是对于±0.5mm的标准，各个医院就有各自的理解，而一台CT仪需要校准的地方有很多，这些误差值相加所造成的结果并不是一加一等于二那么简单。再比如尿常规检测中,对尿糖的检测,有的医院化验单上一个“+”代表5 mmol/L,但有的医院则代表14 mmol/L，这给检验结果互认带来很大困难。要实现结果互认就应该达到同一标准,在不同实验室均得出相同的检验结果,这就需要实验室有完整的质量控制体系和标准化、规范化管理。质量控制涉及到实验结果的再分析、再确认,保证出具合格的检验结果报告单。实现互认,还需要规范检验结果报告单,包括报告单的书写方式、对检验结果的描述方式、参考值的表示方式等。可以看出,实验室互认,就是要使整个检验系统工作达到标准化、规范化,确保全过程输出结果的质量要求,为检验结果互认奠定基础。但即便如此,检验结果互认也是有条件的，临床检验结果不可能全部互认。”

▲插画/李萍

关键2：检验科室医生水平存在差异

造成医检互认制度推行受阻的又一因素就是医生水平的问题，我们不妨设想一下，即使同一家医院的同一检测设备，但由不同的医生操作，其检查结果也难免存在差异。一位医生这样对记者说道：“经常会有一些病人拿着片子给我看，其中不乏一些在我看来照得并不清楚的片子，其直接结果可能造成医生对患者病情的误判，不可否认，其中有检查设备硬件方面的问题，但我认为医生的能力和水平的差异是造成这一现象更本质的原因。人们有时会把影像科医生的工作想得过于简单，其实不然，即使患者病灶部位相同，但年龄、高矮、胖瘦等患者自身的因素都会影响所拍片子的质量，通俗地讲，就是不同的患者有不同的照法，这些都需要医生在长期的工作中逐步摸索。除此之外，普通医生并不一定精通分析CT片子，影像科医生有责任描述异常情况，以供临床医生参考。如果错过了应该描述的内容，或描述不规范，影像科医生是有过错的，如此看来，一张片子的好坏与检验医生对片子的判断能力都会对临床医生的诊疗造成影响。如果检查结果可以轻易互认，那么就要保证每一个影像科的医生水平能力一致，这又谈何容易？”

关键3：主治医生对病情判断能力存在差异

医生对病情判断能力的差异也是医检结果难以互认的原因之一，这往往体现在医生对疾病的误诊方面。众所周知，医生是一个需要不断学习、积累的职业，一个医生水平的高低，与其资历，工龄长短，治疗经验有着密不可分的关系，但一些医生由于经验不足，对复杂疾病的认识程度不同，在面对一些疾病时会存在误诊的可能，例如结核病，原来很常见，但由于国家大力干预，结核病发病率已经很低了，导致现在有很多新医生根本没有接触过结核病，在临床上没有这方面的意识，结果碰到这类疾病时，往往会认识不准，造成误诊。而且，对于一些复杂性的疾病，或一些疾病的临床反应及检查结果相似，本身就容易混淆，此外一些医生过度依赖检查结果，也使其诊断结果有误诊的可能。试想一下，面对同一个病人，不同医院的检查会有所不同，同一个影像或标本，不同医生的解读也不同。而对于来自外院的结果，本院的医生无法与检验、影像医生及时沟通，心里就没底。更何况，来自其他医院的检查结果，是否有误诊和漏诊，也值得怀疑。

在临床上，因为上述几种情况对医生诊疗判断造成误导的案例屡见不鲜。一位受访医生对记者说道：“曾有一位外地患者因左下胸疼痛到当地的医院求医，经过CT检查后，当地医生发现该患者胸膜处有阴影，便怀疑是肿瘤。之后，该患者又辗转来到我这检查，经过仔细地询问和检查最后得知，该患者全身脏器无特殊病变，胸膜上的阴影是陈旧伤所致，该患者也只是肌肉拉伤而已，因CT检查无法判断肌肉拉伤，加之患者本身有陈旧伤，如不仔细检查，就会误诊。如果医检结果可以轻易互认，医生误诊的概率想必又会增加。”

关键4：法律制度存在矛盾

从法律规定上看，法律要求医生要尽注意义务。如果医师没有亲自对患者进行检查，没有做必要的化验和其他检查就开处方或进行其他治疗则违背了医生应尽的注意义务，属于违法行为。《执业医师法》中也规定，医生必须对病人亲自检查后，才能做出处置决定。如果医生没做检查，只是凭借其他医院的检查结果下结论，一旦误诊误治，其后果一定是这位主治医生承担，在采访中，几乎所有医生都谈到了这一点，因此医生本着为病人负责的态度，要求患者重新检查，也可以理解。此外，现在的大型医院，都有较为完善的检查科室，作为医院，自然会想到设备的投入与产出的成本，细化到医院每一科室的绩效考核政策，使得检验科室作为医院的盈利科室的事实也客观存在，即使真的有一天，医院的检查设备和医生的经验、能力都达到同一水平，如何保证医院能够彻底回归公益也是一个必须面对的难题。