直肠癌患者行直肠低位双吻合微创外科的效果研究

刁海鑫，吴文溪，邓勇

直肠癌患者行直肠低位双吻合微创外科的效果研究

刁海鑫1，吴文溪2，邓勇3

（1.青海省西宁市第三人民医院普外科，青海西宁810005；2.南京医科大学第一附属医院胃肠外科，江苏南京210029；3.青海大学医学院附属医院肝胆外科，青海西宁810001）

目的探讨直肠癌患者行直肠低位双吻合微创外科的效果研究，为其临床应用提供可参考依据。方法选择175例行直肠低位双吻合手术治疗的直肠癌患者作为研究对象，其中85例在腹腔镜下完成，90例开腹完成。比较两组患者围手术期差异，并比较其对机体应激反应的差异。结果腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后引流时间、肠鸣音出现时间、排气时间及住院时间均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组吻合口瘘、肠梗阻发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后腹腔镜组患者CRP、IL-6和TNF-α水平均低于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜下直肠低位双吻合治疗低位直肠癌患者有较好的临床疗效，在有效提高保肛率的前提下，可降低吻合口瘘及肠梗阻并发症的发生。

直肠癌；直肠低位双吻合；腹腔镜；应激

直肠癌是常见消化系统恶性肿瘤，其中低位直肠癌占全部直肠癌的65.0%，临床上低位直肠癌包括腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿，由于该类直肠癌发现时多已是中晚期，因此，手术治疗是其主要治疗方式［1］。目前直肠癌的外科治疗以保留患者的肛门功能和盆腔自主神经功能为重点，因此，双吻合器的出现解决了在盆腔深部进行低位和超低位吻合的困难［2］。同时医学技术的发展使腹腔镜技术得到广泛应用。为此，本研究探讨直肠癌患者行直肠低位双吻合微创外科的效果研究，为其临床应用提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2011年7月-2015年1月于青海省西宁市第三人民医院175例行直肠低位双吻合手术治疗的直肠癌患者作为研究对象。其中85例在腹腔镜下完成，男55例，女30例，年龄28～71岁，平均（43.56±5.12）岁；90例开腹完成，男60例，女30例，年龄27～70岁，平均（44.11±6.41）岁。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：无腹部手术史、肿瘤直径≤10 cm、TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；排除标准：心肺功能不全、近3个月有出血性疾病或心脑血管发作、远处转移及淋巴结转移等。

1.2方法

术前胃肠减压，保证生化指标在正常范围内，头低脚高位，监测心电图及生命体征。腹腔镜组：常规建立二氧化碳气腹，闭合器将直肠远端闭合，并切割直肠远端，随后经肛门将圆形吻合器送到直肠远端，同时切开远端闭合线上端尖部以便中心杆连接抵钉座，完成“端-角”吻合［3］。开腹组：闭合器将直肠远端闭合，常规水平切割直肠远端，随后经肛门将圆形吻合器送到直肠远端，同时切开远端闭合线上端尖部以便中心杆连接抵钉座，完成“端-角”吻合。

比较不同手术方式围手术期差异，术后12 h内抽取静脉血检测应激反应指标C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布且方差齐的用t检验；用%表示计数资料并行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同手术方式围手术期差异比较

腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后引流时间、肠鸣音出现时间、排气时间及住院时间均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　不同手术方式围手术期差异比较（±s）

表1　不同手术方式围手术期差异比较（±s）

组别例数术中出血量/ml手术时间/min术后引流量/ml术后引流时间/d肠鸣音出现时间/d排气时间/d住院时间/d腹腔镜组85139.24±75.34139.23±20.98265.11±111.532.22±0.542.74±0.423.42±0.538.12±0.66开腹组90310.78±52.54250.97±19.32327.97±1131.122.89±0.513.82±0.534.43±0.6510.43±0.54 t值5.8134.1115.6712.2444.6565.4342.513 P值0.0000.0000.0000.0280.0000.0000.012

2.2不同手术方式术后并发症比较

腹腔镜组吻合口瘘、肠梗阻发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　不同手术方式术后并发症比较例（%）

2.3不同手术方式应激反应差异比较

术后腹腔镜组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　不同手术方式应激反应差异比较

3 讨论

临床低位直肠癌主要是指位于距齿状线10 cm以内，腹膜返折下的癌肿，既往观点认为距离肛门口5～6 cm以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）［4］。但切除肛门后对术后患者的生活质量有严重不良影响，因此，清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌是目前低位直肠癌手术治疗的目标。直肠低位双吻合由于可有效提高中低位直肠癌患者的保肛率，因此，被多数患者认可。但常规开腹直肠低位双吻合手术治疗因吻合口血运障碍及吻合口张力等影响，术后吻合口瘘的发生率较高［5］。随着医学技术的迅猛发展，腹腔镜因其创伤小、恢复快的优点应用于临床。

本研究分析分析围手术期差异发现，腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后引流时间、肠鸣音出现时间、排气时间及住院时间均明显低于开腹组。可见腹腔镜组围手术期疗效明显好于开腹组。陈少骥等［6］研究亦发现，腹腔镜组术中出血量、手术时间、排气时间、进食时间及住院时间均低于开腹手术组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。支持本研究结果。分析其与腹腔镜治疗对患者胃肠道功能影响小、伤口小等有关，因此，腹腔镜治疗患者可以更早进食，对患者术后恢复有积极作用。

本研究进一步分析不同手术方式术后并发症发现，腹腔镜组吻合口瘘、肠梗阻发生率明显低于开腹组。可见腹腔镜组术后并发症发生率明显降低。分析认为由于直肠低位吻合手术的操作空间小，因此开腹手术视野受到限制，加强缝合更为困难，且开腹手术后为避免牵拉引起的吻合口损失而发生吻合口瘘，多数术者仅做漏气试验［7-8］。而腹腔镜组有效增加了手术视野，可以进一步完成深部操作。此外腹腔镜下切除术其本身创伤小，进而对机体的免疫系统刺激小，避免手术创伤引起的肠麻痹时间延长，可以保证患者术后有较好的机体功能及状态进行术后的康复［9］。随着手术时间的延长，使患者麻醉药量增加、麻醉时间延长，进而影响呼吸、循环、消化等功能，增强术后机体的应激反应，同时亦会增加肠麻痹时间，使得肠梗阻的风险增加。

CRP是一种急性时相反应蛋白，可以有效识别宿主体内的炎症反应，并通过吞噬细胞释放炎症因子［10］。IL-6在炎症反应中起核心调节作用，是炎症免疫反应的重要介质［11］。TNF-α能增强中性粒细胞趋化性，协助炎症细胞穿透血管壁和释放炎症递质，从而促进炎症反应［12］。因此，本研究分析不同手术方式对机体应激反应影响发现，术后腹腔镜组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于开腹组患者。可见开腹手术治疗对机体应激反应更大。

综上所述，腹腔镜下直肠低位双吻合治疗低位直肠癌患者有较好的临床疗效，在有效提高保肛率的前提下，可降低吻合口瘘及肠梗阻并发症的发生，值得临床推广应用。

［1］王冬冬，曹秀峰，吕进，等.直肠拖出双吻合治疗低位直肠癌的前瞻性研究［J］.中华临床医师杂志，2011，5（3）：702-706.

［2］唐滔，李德宁，吴高松，等.快速康复治疗模式对腹腔镜直肠癌患者价值的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2014，24（28）：97-100.

［3］陈少骥，吴云云，韩善亮，等.腹腔镜下垂直切割闭合直肠远端在直肠低位双吻合中的作用和意义［J］.中国癌症杂志，2014，24（11）：830-835.

［4］徐晓慧，马静，林方才，等.MicroRNA-25在直肠癌中的表达及临床意义［J］.中国现代医学杂志，2014，24（27）：38-41.

［5］BAEK SJ，KIM J，KWAK J，et al.Can trans-anal reinforcing sutures after double stapling in lower anterior resection reduce the need for a temporary diverting ostomy［J］.World J Gastroenterol，2013，19（32）：5309-5313.

［6］陈少骥，吴云云，韩善亮，等.腹腔镜下直肠低位双吻合术的改良及效果观察［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（12）：1216-1219.

［7］BELT EJ，TE VELDE EA，KRIJGSMAN O，et a1.High Lymph Node Yield is Related to Microsatellite Instability in Colon Cancer［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（4）：1222-1230.

［8］NGUYEN PH，KELLER JE，NOVITSKY YW，et al.Laparoscopic approach to adrenalectomy：review of perioperative outcomes in a single center［J］.Am Surg，2011，77（5）：592.

［9］赵根隆，陈裕.中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌的临床疗效［J］.中华消化外科杂志，2014，13（8）：645-647.

［10］云文耀，吴礼武，刘德伟，等.中间入路与外侧入路在全结肠系膜切除右半结肠癌根治术的临床效果比较［J］.消化肿瘤杂志，2013，5（2）：92-96.

［11］KANG J，LEE HB，CHA JH，et al.Feasibility and impact on surgical outcomes of modified double-stapling technique for patients undergoing laparoscopic anterior resection［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（4）：771-775.

［12］詹天成，李明，杜长征，等.直肠癌双吻合器吻合术后吻合口出血的病因及治疗［J］.中华普通外科杂志，2013，28（10）：795-796.

（张西倩编辑）

Significance of laparoscopic vertical cutting of closed distal rectum in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer

Hai-xin DIAO1，Wen-xi WU2，Yong DENG3
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital of Xining City，Xining，Qinghai 810005，P.R.China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，P.R.China；3.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital，Medical College，Qinghai University，Xining，Qinghai 810001，P.R.China）

【Objective】To observe and explore the significance of vertical cutting of the closed distal rectum in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer.【Methods】In this study，85 patients diagnosed as low rectal cancer given laparoscopic low intestinal dual-anastomosis treatment（laparoscopic group）and 90 patients of low rectal cancer given laparotomy low-bowel double match treatment（laparotomy group）were included.The intraoperative and postoperative differences and complications were compared between both groups.【Results】The intraoperative blood loss，operative time，postoperative bowel sounds，postoperative drainage time and volume，exhaust time and hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group with significant differences（P＜0.05）.The incidences of anastomotic fistula and intestinal obstruction in the laparoscopic group were significantly lower than that in the laparotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of CRP，IL-6 and TNF-α in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group（P＜0.05）.【Conclusions】Laparoscopic downward rectal low double match treatment has a better clinical effect in low rectal cancer patients，which can effectively reduce the incidences of anastomotic fistula and intestinal obstruction.

rectal cancer；distal rectum dual-anastomosis，laparoscope；stress

R735.3

B

1005-8982（2015）36-0102-03

2015-07-16