CT引导下125I粒子植入内照射治疗肝门部转移性肿瘤11例

李　杰，　谢其根，　王卫国，　华燕艳，　程　云，　李　玲，　赵俊功，　朱晓黎

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引导下125I粒子植入内照射治疗肝门部转移性肿瘤11例

李杰，谢其根，王卫国，华燕艳，程云，李玲，赵俊功，朱晓黎

目的初步探讨CT引导下125I粒子植入内照射治疗肝门部转移性肿瘤的安全性和有效性。方法对2011年5月至2014年5月收治的11例存在肝门区转移瘤患者，经CT引导下125I粒子植入内照射治疗后进行回顾性研究。经治疗计划系统制定计划，CT引导下经自制定位栅定位后，按计划植入0.7 mCi粒子，处方剂量为90～120 Gy，术中验证瘤体体积90%，得到90%以上的处方剂量，术后做等剂量曲线进行验证评估。术后2、4、8周和6个月随访复查肿瘤局部控制情况评价疗效。结果所有患者经过125I粒子植入内照射治疗后临床症状均有改善，2周后完全缓解+部分缓解（CR+PR）6例（54.6%），4～8周直至6个月后CR+PR 9例（81.8%）。3例CR，6例PR，粒子植入后局部病灶均无进展，无严重并发症。结论CT引导下125I粒子植入内照射治疗肝门部转移性肿瘤只要达到足够的照射剂量短期内就可以取得良好的局部控制，具有并发症少、简便安全等优点，是肿瘤综合治疗的重要方法。

近距离放射治疗；125I粒子植入；CT引导下；转移瘤；肝门区

近距离放射治疗是指将放射性核素放置在距肿瘤组织5 cm范围内，甚至直接将放射源植入肿瘤组织内治疗的方法［1-2］。CT引导下125I粒子植入内照射具有局部适形放疗的特点。

本文总结无锡市第四人民医院介入科从2011年5月至2014年5月收治的经125I粒子植入治疗的肝门区转移瘤患者，对所有治疗病灶进行随访均获得较好的局部控制，提高了总体生活质量，延长了生存时间。现报道如下。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象2011年5月—2014年5月我科收治的存在肝门区转移瘤患者行CT引导下125I粒子植入内照射治疗共11例（男8例、女3例、平均年龄50岁），共计11处病灶（病灶直径3.6～9.7 cm）。均选用0.7 mCi粒子，所有患者均经过多次原发病灶和各部位转移灶的各种治疗，包括手术、化疗、靶向治疗等。其中1例肝恶性肿瘤为PET-CT诊断肝脏原发恶性肿瘤多发骨、全身淋巴结转移，CA19-9、AFP轻度升高。1例肝胆管细胞癌为PETCT诊断肝实质占位伴双肺、腹腔多发淋巴结转移，CEA明显升高，考虑为胆管细胞癌。2例胃癌、3例结肠癌（其中1例肿瘤复发）、1例胰腺癌均为术后病理明确，术后CT明确肝门部转移灶，而且其中1例引起梗阻性黄疸。1例肝癌外伤后破裂手术病理明确，1例肝胆管上皮黏液腺癌为多次手术患者病理明确。1例原发性肝癌为CT明确肝硬化、肝癌，AFP＞1 200 ng/ml诊断。术前均行常规螺旋CT扫描明确肝门部转移灶，经细针穿刺活检明确转移来源。所有患者行粒子植入治疗前肿瘤患者生存质量评分（Karnofsky）均大于60分，预期寿命均大于3个月。

1.1.2仪器设备所用CT设备为我院Simens16层螺旋CT，应用美国巴德（BARD）18 G穿刺针，枪式粒子植入器和放射性125I粒子均由北京原子高科提供，其中粒子长4.5 mm，直径0.8 mm，活度均选用2.59×107Bq（0.7 mCi），半衰期为59.6 d。

1.2方法

1.2.1治疗方法术前常规CT评价病灶，将数据传输到近距离治疗计划系统，勾画靶区，计算出肿瘤靶区（GTV）、计算机靶区（CTV），设计进针路径，测量深度，计算进针数、粒子用量。本组患者计量要求靶区90%的体积（D90）达到90～120 Gy，均选用0.7 mCi活度的粒子。腹部扫描时嘱患者平静呼吸，采用自制线栅定位装置进行体表定位，争取每次穿刺误差达到最小，使得粒子在三维方向上剂量分布均匀，最大限度地减少周围正常组织的受量。按计划将穿刺针刺入肿瘤，各穿刺针应平行排列，取1cm为间距，再用粒子植入枪将粒子种植入肿瘤的不同深度，粒子间距控制在0.6～1.0 cm。植入后通过治疗计划系统进行剂量验证，必要时进行补种以保证瘤体90%的体积得到90%以上的处方剂量，术后做等剂量曲线进行验证评估。所有患者术前2 h禁食水、镇静，均采用局部麻醉，CT引导下进行。术前、术后24 h常规止血、抗感染治疗。

本组患者穿刺路径均为前入路经腹，部分经过肝实质。穿刺针均一次性使用。

1.2.2疗效评价术后2、4、8周和6个月常规CT复查检测肿瘤大小变化进行局部控制率判定；根据2000年实体肿瘤的疗效评价标准（RECIST Version）判定疗效，见表1。

表1　RECIST对肿瘤测量的定义和缓解标准

1.3统计学分析

利用GraphPad Prism 5统计作图软件处理数据，计量资料用均数±标准差（）表示，病灶局部控制作图显示。

2　结果

2.1疗效

所有患者术后2周开始复查CT评价疗效，2周后 PR为6例，4～8周直至6个月后CR+PR为9例。11例患者中3例完全缓解（CR），6例部分缓解（PR），1例稳定（SD），1例邻近出现新病灶归入进展（PD）。所有病灶粒子植入处均有控制，见表2。

表2　随访疗效评价

随访8～18个月，平均（12±1）个月，中位生存时间11个月。随访截止时间2014年5月，临床死亡随访终止，无失访患者；均为术后2、4、8周和6个月CT复查检测肿瘤大小变化和粒子局部聚拢情况，术后随访分别进行局部控制率判定。

2.2不良反应和处理

本组患者粒子植入手术均1次性完成，术中及术后未发现局部出血或穿刺路径种植性转移。1例患者出现呕吐，呕出胃内容物，经止吐治疗好转；3例术后3 h穿刺处疼痛，24 h后自愈。1例有粒子转移至心脏，无不舒，予观察。

3　讨论

放射性粒子近距离治疗属于内放疗，是肿瘤综合治疗的重要手段之一，125I粒子组织间放射治疗晚期恶性肿瘤CR+PR均大于50%［3-5］。TACE联合静脉植入放射性支架治疗门脉、下腔静脉癌栓能够明显延长支架通畅期，已经成熟应用在临床［6-7］。经过10年的应用，说明这是一种有效地局部控制肿瘤的方法。

本组肝门区转移瘤患者均经过常规化疗和靶向治疗已经无效，血管造影无法找到转移灶直接的供血血管，无法插管实行动脉灌注化疗。郑家平等［7］研究40例局部未控难治性肝癌患者经粒子植入治疗局部控制达到75%；刘岩等［8］研究经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓，随访3～22个月门静脉癌栓均明显缩小；谢小西等［9］研究肝细胞肝癌行粒子植入补充治疗的局部控制率达到90%以上，取得非常明显的近期疗效。

肝脏对于普通外照射治疗的耐受剂量较低，对于隐藏在肝门区的转移灶来说是无法达到有效控制剂量的，但是放射性粒子近距离植入可以达到较高的治疗剂量。2008年吕进等［10］就已经做过125I粒子植入治疗肝细胞癌的剂量学研究工作。近年已有肝门转移瘤应用的报道，只是无大样本结果。刘健等［11］研究CT导向下125I粒子植入治疗肝门区肝细胞癌8例，肝门区胆管癌12例，肝转移瘤6例，肝门区淋巴结转移6例，总有效率（CR+PR）68.8%。但是本组患者2周后即开始随访复查，粒子植入应用于肝门转移性肿瘤2周即可取得一定疗效，随访至4周病灶大部分控制。随访6个月后发现病灶缩小粒子聚拢，随着粒子活度衰减，病灶周边剂量下降局部出现复发进展现象。

根据临床统计粒子植入6～8个月后肿瘤局部复发率高，粒子植入不能作为唯一治疗手段。尚有待于有效的肿瘤全身控制新技术拯救患者生命。

CT引导下125I粒子植入内照射治疗肝门部转移性肿瘤是一种安全有效治疗方法，只要达到足够的照射剂量短期内就可以取得良好的局部控制，具有并发症少、简便安全等优点，是肿瘤综合治疗的重要方法。本组研究由于受到病例数的限制，并不能有力证明粒子治疗在腹部转移瘤的确切疗效，期待更多的研究进一步证实。

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CT-guided125I seed implantation brachytherapy for metastases at hepatic hilum：preliminary results of 11 cases

LI Jie，XIE Qi-gen，WANG Wei-guo，HUA Yan-yan，CHENG Yun，LI Ling，ZHAO Jun- gong，ZHU Xiao-li.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi Municipal Fourth People's Hospital，Wuxi，Jiangsu Province 214000，China

LI Jie，E-mail：lj1982020@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of internal radiation therapy with CT-guided125I seed permanent implantation for metastases at hepatic hilum.MethodsThe clinical data of 11 patients with metastases at hepatic hilum，who were admitted to authors'hospital during the period from May 2011 to May 2014 to receive CT-guided125I seed permanent implantation therapy，were retrospectively analyzed.The therapeutic plan was formulated by treatment planning system.Under CT guidance the positioning procedure was performed with the help of self-made positioning grid，then implantation of 0.7 mCi125I seeds was carried out according to the plan，the prescription dose was（90-120）Gy.Intra-operative validation was conducted to ensure that 90%of the tumor volume received more than 90%of the prescribed dose.After the treatment，the isodose curve was drawn to make validation evaluation.Follow-up reviews were made at 2，4，8 weeks and 6 months after the treatment to check the local control of tumor.ResultsAfter the treatment，the clinical symptoms were improved in all patients.Two weeks after the treatment，the complete remission plus partial remission（PR+CR）was 54.6%，which increased to 81.8%at 4-8 weeks after 6 months.Of the 11 patients，CR was obtained in 3 and PR in 6.After125I seed implantation the local lesion showed no progress，and no serious complications occurred.ConclusionAs long as the radiation dose isadequate，CT-guided internal radiation therapy with125I seed implantation can achieve，in a short time，excellent local control rate for metastases at hepatic hilum.This therapy has certain advantages such as technically-simple，clinically-safe，fewer complications，etc.Therefore，it is an important method for the treatment of tumor.（J Intervent Radiol，2015，24：969-972）

brachytherapy；125I seed implantation；CT guidance；metastatic tumor；hepatic hilum

R735.7

A

1008-794X（2015）-11-0969-04

2015-03-04）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.009

无锡市医院管理中心科技发展基金（YGM1123）

214000江苏无锡江南大学附属医院（无锡市第四人民医院）介入科（李杰、谢其根、王卫国、华燕艳、程云、李玲）；上海交通大学附属第六人民医院放射介入科（赵俊功）；苏州大学附属第一医院介入科（朱晓黎）

李杰E-mail：lj1982020@126.com