宫腔镜在复发性早期流产中的应用

张海玲　张玉雪　王 冰　杜洁华

（郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450014）

宫腔镜在复发性早期流产中的应用

张海玲张玉雪王 冰杜洁华

（郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450014）

目的 通过宫腔镜检查探讨宫腔及输卵管异常在复发性早期流产患者中的发病情况。方法 对400例原发性不孕患者及345例复发性早期流产患者，进行宫腔镜检查。结果在复发性早期流产患者组中发现宫腔形态异常80例，其中宫腔粘连64例，子宫纵隔12例，双子宫2例，子宫内膜息肉2例，输卵管阻塞18例。结论 宫腔形态异常及输卵管阻塞在复发性流产患者中发病率较高，建议对复发性流产患者常规行宫腔镜检查。

复发性流产；宫腔镜检查；宫腔粘连

与同一性伴侣连续发生两次及两次以上的自然流产，称为复发性流产（RAS），在临床上发生在孕12周之前的自然流产多见，称之为早期流产，在复发性流产患者中以早期流产为主，成为复发性早期流产（RESA），在临床上有较前增加的趋势。复发性流产患者常常存在不全流产或稽留流产的情况，需要清宫，进一步增加了宫腔粘连及宫腔感染的风险。因此，本研究通过对345例复发性流产患者进行宫腔镜检查，并将同期400例原发性不孕患者作为对照组。从而探讨宫腔镜检查在复发性早期流产患者中的作用及意义。

1　资料与方法

1.1研究对象：选取2013年6月至2015年6月在我院妇产科就诊的复发性早期流产患者345例，根据流产次数分为3组：A组指自然流产2次，B组指自然流产3次，C组指自然流产次数≥4次。并选取同期因原发性不孕在我院妇产科就诊的400例患者作为对照组。

1.2一般情况：复发性早期流产患者及原发性不孕患者均为第一次进行宫腔镜检查，夫妻双方染色体检查均正常（G带染色法）。345例复发性早期流产患者，年龄22～40岁，其中A组183例，B组102例，C组60例。400例原发性不孕患者，年龄22～42岁，两组年龄无明显差异。

1.3检查器械及方法：宫腔镜采用日本Olympus公司生产的HYF-P型电视宫腔镜及连续灌流式液体膨宫机，阴式彩超为深圳市开立科技有限公司生产的G20型。在月经干净后3～7 d，术前检查妇科检查、白带常规等检查。术中患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，术者检查子宫位置，窥阴器显示宫颈后，再次消毒，依次扩宫至5号扩宫棒，置入宫腔检查镜，观察宫腔形态，及输卵管开口情况，并行宫腔镜下双侧输卵管插管通液术。宫腔镜诊断标准按林金芳等的标准［1］，宫腔粘连根据妇科内镜协会ESGF的分类标准［2］。术中发现Ⅰ度宫腔粘连，给予分离，单发的子宫内膜息肉，直径＜1 cm，给予摘除，并送病理检查，多发性子宫内膜息肉及子宫纵隔患者需住院手术。输卵管通液采用阴式彩色超声监视，在宫腔镜直视下，将导管依次插入左、右侧输卵管，每侧注入亚甲蓝稀释液10～20 mL，无阻力，宫腔镜下无反流，彩超监视发现盆腔液体量增加，提示输卵管通畅；注入液体阻力大，反流少，彩超监视发现盆腔液体量增加缓慢，提示输卵管不全梗阻；注入液体阻力大或不能注入，反流量大，彩超未发现盆腔液体量增加，提示输卵管阻塞。

1.4统计学方法：采用SPSS16.0统计软件进行χ2检验，相关性分析应用Pearson相关性分析，检验水准α=0.05，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

2.1在345例复发性流产患者中存在解剖学异常为78例（占22.6%），显著高于原发性不孕组，且宫腔粘连发生率为18.6%，显著高于原发性不孕组，提示解剖学异常与复发性流产关系密切。复发性流产组的输卵管梗阻率显著少于原发性不孕组，差异具有统计学意义。见表1。

表1　两组宫腔镜检查结果比较

2.2在复发性流产患者中宫腔粘连占64例，随着流产次数增加宫腔粘连发生率升高。见表2。

表2　宫腔粘连程度（n=64）

2.3在复发性流产患者中输卵管梗阻患者为18例（5.2%），输卵管不全梗阻为30例（6.7%），与流产次数无明显关系，输卵管不全梗阻发生率与输卵管梗阻率无明显差异。见表3。

3　讨 论

复发性早期流产目前在临床上有逐渐增加的趋势，其病因复杂，甚至部分患者经全面筛查后仍无法查明原因，子宫解剖异常是其病因之一，有文献报道，在19%的复发性流产患者发现宫腔异常的发生［3］。宫腔异常包括先天性的子宫畸形及继发的宫腔病变，均是引起复发性早期流产发生的病因，且复发性早期流产的患者反复的清宫，进一步增加子宫内膜损伤的概率，引起继发的宫腔病变，导致流产或继发不孕。因此需要对复发性早期流产患者尽早进行诊断及治疗，显得十分重要。本文发现宫腔形态异常在复发性早期流产患者中发病率为22.6%，是RESA的常见原因。

表3　输卵管梗阻情况（n=48）

宫腔镜检查能够直视宫腔，创伤小，成为诊断宫腔内病变的金标准。在复发性流产患者中，与子宫输卵管造影及宫腔造影相比，宫腔镜检查显著提高了宫腔病变的诊断水平［4］，为患者尽早进行治疗提供了依据，减少再次流产的发生。本文发现在复发性早期流产患者中，宫腔粘连发生率显著高于原发性不孕组，这与反复的清宫导致内膜损伤有关。宫腔镜可以明确宫腔粘连的范围与性质，对于I度的膜状粘连，检查同时可以给予治疗，减轻了患者的心理及经济负担。

输卵管是运送精子、卵子的管道，也是受精和受精卵早期发育的场所，一旦输卵管发生堵塞，则无法完成受精过程，是导致不孕症的重要原因。慢性输卵管炎是导致输卵管阻塞的重要原因，也是女性不孕症的主要原因［5］，在本文中原发性不孕组输卵管阻塞发生率19.5%，显著高于复发性早期流产组（5.2%）。但复发性早期流产患者反复宫腔操作，亦是导致上行感染，引起输卵管炎的原因之一，因此，对于复发性早期流产患者进行输卵管检查，也是临床工作者需要考虑的重要问题，且对于输卵管不全梗阻患者，在宫腔镜检查时给予加压注入疏通液，亦是一种治疗手段。

子宫畸形的发生率约为0.06%～10%，中隔子宫是一种常见的子宫畸形，是由于胎儿期两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成中隔。而双子宫则是由于双侧副中肾管完全未融合，各自发育成两个子宫体和子宫颈，左右侧子宫各有单一的输卵管和卵巢，中隔子宫和双子宫均易导致不孕、流产、早产、胎位异常等情况发生，宫腹腔镜检查是具有较高的诊断率，目前随着四维阴超和MRI的应用，在诊断子宫畸形方面也有一定的辅助作用。本文通过宫腔镜检查发现，在复发性早期流产患者中子宫纵隔12例，通过住院宫腹腔镜手术证实无一例误诊，双子宫 例2例，之后经四维阴超及MRI检查证实。

因此，复发性早期流产患者中宫腔病变发生概率较高，应该常规给予宫腔镜检查了解宫腔及输卵管情况，进而早期干预，降低再次自然流产的发生率。

［1］林金芳.妇科内镜图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2003:199-216.

［2］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:103-107.

［3］Jaslow CR.Uterine factors［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2014，41（1）:57-86.

［4］Guimaraes Filho HA，Mattar R，Pires CR，et al.Comparison of hysterosalpingography，hysterosonography and hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity in patients with recurrent pregnancy losses［J］.Arch Gynecol Obstet，2006，274（5）:284-288.

［5］罗丽兰.不孕不育［M］.北京:人民卫生出版社，1998:707-708.

R714.2

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1671-8194（2015）20-0190-02