不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚用于快速康复外科无肌松剂腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果比较

刘　馨，梁吉文，贾桂花

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚用于快速康复外科无肌松剂腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果比较

刘馨，梁吉文，贾桂花

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

瑞芬太尼；丙泊酚；快速康复外科；腹腔镜胆囊切除术；麻醉效果

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有创伤小、出血量少、手术时间短、术后恢复快等诸多优势，现已成为胆囊切除手术的首选术式。瑞芬太尼联合丙泊酚是临床常用的一种手术麻醉方法，具有可控性好、麻醉效果平稳等显著优势，应用于腹腔镜手术可以改善由于腹腔镜气腹所导致的各种术中应激反应，提高手术的成功率，减少手术的并发症［1-2］。本研究选取90例LC患者，观察比较不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚用于快速康复外科（Fast Track Surger，FTS）无肌松剂LC的麻醉效果，现将观察结果介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，患者及其家属术前均签署知情同意书。选取我院2013年8月至2014年8月间择期在全麻下行LC的患者90例，属于ASA（美国麻醉师协会）患者分级标准的Ⅰ或Ⅱ级患者，其中男性50例，女性40例，年龄26～65岁，体重52～88 kg，采用随机数字表法分为R1、R2和R3 3个组，每组30例。

1.2麻醉方法

患者术前服用加巴喷丁300 mg，进入手术室后建立两条静脉通道，常规面罩吸氧，监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征。麻醉诱导：静脉依次注射地塞米松10～15 mg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，待患者睫毛反射消失后，面罩加压给氧2～3分钟，然后进行气管插管，成功后连接呼吸机进行机械通气；麻醉维持：采用TCI靶控输注泵持续泵注瑞芬太尼，控制瑞芬太尼的血浆靶浓度，R1组为6 μg/L、R2组为8 μg/L、R3组为10 μg/L，同时持续泵注丙泊酚5～8 mg/（kg·h）。维持脑电双频指数（BIS）在40～55之间，呼气末二氧化碳分压在35～55 mmHg之间，麻醉全过程均不给予肌松剂。3组患者手术结束前15分钟均静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg、格拉司琼3 mg。手术结束前5分钟停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，待患者清醒后拔除气管导管，常规送PACU（麻醉后监测治疗室）观察40分钟。

1.3观察指标

（1）分别于麻醉前（T0）、气管插管前即刻（T1）、气管插管后即刻（T2）、气腹建立后（T3）和气腹结束时（T4）记录所有患者不同时刻的心率（HR）、平均动脉压（MAP）以及脑电双频指数（BIS）数值。（2）分别记录所有患者手术过程中体动反应、心动过缓、呼吸抑制和低氧血症的发生率。（3）拔管后采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分，0为无痛，10为最剧烈疼痛，分别于术毕清醒后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时记录疼痛评分。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行分析处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组患者不同时刻血流动力学参数及BIS值比较（见表1）

表1　3组患者不同时刻血流动力学参数及BIS值比较（±s）

表1　3组患者不同时刻血流动力学参数及BIS值比较（±s）

注：与T0时刻比较，aP＜0.05；与R1组比较，bP＜0.05；与R2组比较，cP＜0.05

指标HR（次/min）MAP（mmHg）BIS组别R1组R2组R3组R1组R2组R3组R1组R2组R3组T0 79.7±9.8 80.2±10.3 78.6±9.6 88.3±6.4 87.6±6.8 88.1±6.3 88.2±3.7 87.1±3.6 88.8±3.8 T1 69.4±8.6a67.6±8.5ab64.3±8.1abc79.2±5.3a77.4±5.2ab76.3±5.0abc55.6±2.6a54.4±2.5ab52.1±2.5abcT2 82.4±8.5 80.8±7.7b77.4±5.8bc90.4±5.8 89.7±5.5b85.2±6.3bc61.7±3.0a57.5±2.6ab53.8±2.9abcT3 85.2±8.8 79.6±7.2b78.2±6.0bc94.8±6.8 91.2±7.0b88.5±6.6bc58.1±2.9a57.6±3.0ab54.4±2.7abcT4 85.6±8.8 81.2±8.5b78.6±8.0bc98.5±7.2 95.9±7.0b90.2±6.9bc54.3±2.8a52.6±2.9ab49.7±2.6abc

R1、R2、R3 3组患者T1～T4时刻BIS值均明显小于T0时刻（P＜0.05），R1、R2、R3 3组患者T1时刻的HR和MAP均明显小于T0时刻（P＜0.05）。R2、R3两组患者T1～T4时刻的HR、MAP以及BIS值均小于R1组（P＜0.05），R3组患者T1～T4时刻的HR、MAP以及BIS值均明显小于R2组（P＜0.05）。

2.2 3组患者术中不良反应的发生情况比较（见表2）

表2　3组患者术中不良反应发生情况的比较［n（%），人］

与R1组比较，R2、R3两组患者体动反应发生率明显降低（P＜0.05），而呼吸抑制的发生率明显升高（P＜0.05）；与R2组比较，R3组患者体动反应发生率明显降低（P＜0.05），而心动过缓、呼吸抑制以及低氧血症的发生率明显升高（P＜0.05）；与R1组比较，R3组心动过缓、低氧血症的发生率明显升高（P＜0.05）。2.3 3组患者术后不同时间VAS评分（见表3）

表3　3组患者术后不同时间VAS评分（±s，分）

表3　3组患者术后不同时间VAS评分（±s，分）

注：与R1组比较，aP＜0.05；与R2组比较，bP＜0.05

?

与R1组比较，R2、R3组术后2小时、4小时、8小时、12小时VAS评分较低（P＜0.05）；与R2组比较，R3组术后4小时、8小时、12小时VAS评分较低（P＜0.05）。

3　讨论

随着微创外科的不断发展，腹腔镜技术已在众多领域受到广大医生和患者的青睐，并在一定程度上取代了开放性手术，成为外科医生的首选手术方式［3-4］。

我院作为丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院在中国唯一授权的快速康复外科培训基地，每年完成快速康复外科LC的麻醉5 000余例。因此类手术快、麻醉时间短，若使用常规剂量的肌松剂，会延长全麻患者术后苏醒的时间，因此我院广泛开展了快速康复外科无肌松剂全麻技术，在麻醉的诱导与维持阶段均不使用肌松剂，这样不仅避免了琥珀胆碱所致的某些不良反应，还避免了因非去极化肌松剂作用时间过长导致的拔管后呼吸抑制。但腹腔镜手术气腹建立后对周围肌肉和血管的压迫容易使患者出现代偿性血压升高和心率加快等不良反应，故合理搭配麻醉药物有助于维持患者血流动力学的稳定，减少不良反应的发生，提高手术成功率。

瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效μ型阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛效果好、副作用少、半衰期短等特点，在临床麻醉中具有对应激反应控制好、有利于术毕患者从麻醉中迅速苏醒等优点［5-6］。但瑞芬太尼还有血流动力学方面的影响，具有显著的心血管抑制效应，可以减慢心率、降低血压，有研究发现，这些作用可能和中枢神经系统抑制以及外周血管扩张有关［7］。瑞芬太尼还存在呼吸抑制和中枢神经抑制，均具有剂量依赖的特点，与患者的年龄、疾病、疼痛敏感度等因素也有关系［8］。丙泊酚则是一种在临床上最为常见的静脉麻醉药物，广泛应用于麻醉诱导和麻醉维持等阶段，具有起效快、苏醒迅速、不良反应发生率低等显著优点［9-10］。但有关瑞芬太尼联合丙泊酚用于快速康复外科无肌松剂LC手术麻醉适宜剂量的报道尚不多见。为了保证此类手术患者围术期生命体征的平稳，减少麻醉后不良反应的发生，我们对其临床适宜剂量进行了研究。

本研究结果显示，3组患者T1～T4时刻BIS值均明显小于T0时刻（P＜0.05），说明不同浓度的瑞芬太尼联合丙泊酚用于快速康复外科无肌松剂LC具有较好的麻醉效果，特别是随着瑞芬太尼剂量增加，麻醉镇痛效果更加理想。同时，随着瑞芬太尼用量增加，患者血流动力学参数趋于稳定，体动反应的发生率也越来越低。另外，与R1组比较，R2组与R3组术后2小时、4小时、8小时、12小时VAS评分均较低（P＜0.05），与R2组比较，R3组术后4小时、8小时、12小时VAS评分较低（P＜0.05），但R3组患者心动过缓、呼吸抑制以及低氧血症的发生率明显高于前两组（P＜0.05），说明随着瑞芬太尼用量增加，一些术后不良反应的发生率呈上升趋势。

综上所述，维持瑞芬太尼血浆靶控浓度为8 μg/L时，联合丙泊酚用于快速康复外科无肌松剂LC的麻醉镇痛效果最佳，呼吸和循环系统的变化不明显，可在临床中推广应用。

［1］Kortelainen J.Depth of Anesthesia During Multidrug Infusion：Separating the Effects of Propofol and Remifentanil Using the Spectral Features of EEG［J］.IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2011，58（5）：1216 -1223.

［2］梁幸甜，李渭敏，廖美娟，等.丙泊酚与依托咪酯靶控输注在支气管镜麻醉效果的比较［J］.实用医学杂志，2013，29（10）：1600-1602.

［3］陈平，丁国平，郑祺，等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用［J］.中国普通外科杂志，2010，19（6）：669-672.

［4］汪晓东，谢尧，肖军，等.快速流程在结直肠外科手术后管理中的应用［J］.中国普通外科杂志，2008，17（4）：394-396.

［5］魏灵欣，邓晓明，刘建华，等.小儿丙泊酚、雷米芬太尼全凭静脉麻醉与丙泊酚、芬太尼和氧化亚氮复合麻醉的比较［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（2）：111-112.

［6］Rudner R，Jalowiecki P，Kawecki P，et al.Conscious analges ia/sedation with rem ifentan il and propofol versus total intravenous anesthesia with fentany，midazolam，and propofol for outpatient colonoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2003（57）：657-663.

［7］肖伟仁.瑞芬太尼的临床研究与应用进展［J］.吉林医学，2011，32（33）：7141-7142.

［8］刘兴建.瑞芬太尼全凭静脉麻醉在对腹腔镜手术中的应用［J］.当代医学，2012，18（22）：45.

［9］李雪，乔青，冯艺，等.不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于经阴道穿刺取卵术［J］.实用医学杂志，2012，28（7）：1164-1165.

［10］邵伟栋，张兴安，刘礼胜，等.靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼或瑞芬太尼用于肾移植手术的临床研究［J］.实用医学杂志，2013，29（20）：3331-3333.

R195

B

1671-1246（2015）12-0152-02