血液净化室护理不良事件的原因分析及干预对策

罗丽敏 王 蕾 高军丽

（河南省郑州市第七人民医院，河南 郑州 450006）

血液净化室护理不良事件的原因分析及干预对策

罗丽敏 王 蕾 高军丽

（河南省郑州市第七人民医院，河南 郑州 450006）

目的 通过探索血液净化室不良事件出现的原因以及特征，分析如何防止不良事件的出现，为增加患者的安全性管理，制定相应防范措施减少不良事件提供依据。方法 通过对我院血液净化室2011年2月至2014年4月发生的不良事件进行回顾性分析总结，根据原因提出针对性的干预对策，提高护士的风险意识及责任感；加强护理质量控制体系；加强业务培训，提高专业素质；强化细节管理；建立健全科室规章制度及应急预案。结果 减少了护理差错和不良事件的发生，提高了患者满意率。结论 科学的护理管理可以有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务。

血液净化室；不良事件；干预措施

护理不良事件又称作护理事故或者护理差错，系指在护理工作中未预见到的、出乎意料的事件。为准确说明《医疗事故处理条例》的要点以及降低事故或者差错发生率这种说法带给护理工作人员的心理压力及负担，合理与科学地看待护理缺陷，因此现从不良事件出发进行阐述。病患安全为医疗卫生服务体系备受关注的问题，同时也是护理管理工作中的重大问题。如何在实施优质化的护理服务，同时增加服务质量，降低医疗护理不良事件的发生率已经发展成现今医疗卫生服务体系研究的热点课题［1］。我院护理部鉴于以上原因，实行了护理不良事件主动上报免责制度，对主动上报者无质控扣分，而故意隐瞒未上报者予以严厉扣分政策，以此来鼓励全院护理工作人员积极主动发现缺陷与问题，制定防护措施，避免类似事件再度出现，本文分析与总结我院血液净化室上报的护理不良事件的原因及防止同类事件的再次发生。本文对我院血液净化室报告特点，报道如下。

1 资料与方法

对我院血液净化室2011年2月至2014年4月护理人员通过非惩罚性自愿上报的护理不良事件58例惊醒调查分析。根据《医疗事故处理条例》护理不良事件的规定，调查内容有：差错出现时间、详细过程、可能原因、解决措施以及当事人的基本资料［3］护理责任人依据事件的危急以及严重程度按期组织全部护理人员，根据事件情况进行原因分析并根据护理部下发的定性标准定性，并给出处理意见并制定防范措施后上报，科护士长及护理部按期将处理结果公告出来，护理责任人跟进解决问题以及改进意见的落实状况。58例不良事件分类情况见表1。

2 原因分析

2.1 评估不良和沟通不良：经过统计结果显示：造成护理不良事件发生的主要原因是患者的评估不足和患者沟通不良。

2.2 护士责任心不强：由此导致的护理不良事件共17例次，血液净化室技术复杂，技术与服务要求高，稍不注意细节就可导致意外的发生。主要由于责任护士未认证观察和及时处理，血液透析时静脉穿刺针易位，短时间内透析机不会发出警报，因血流量超过200 mL/min，如推迟1 min察觉，病患就会失去血液200 mL，后果极为严重。或固定穿刺针的胶布松脱，或血路的重力作用导致穿刺针外退等情况都会导致血液的丢失。另外病患在注入白蛋白时因量少且尽快输完，护士不能及时察觉穿刺针同血路相连不够紧密而引起气泡进至血路，因未及时发现，未认真观察记录静脉压或静脉压夹未打开导致管道体外凝血。因为在监测静脉压时，由于肝素初剂量不足或者少量生理盐水将压力保护器堵住，而相关护理责任护士未仔细察觉且予以处理，引起透析管道被堵事件有11例。年轻护士缺乏护理经验，不及时巡视观察并处理、记录，对患者不负责，工作时工作不集中，工作缺乏热情等等。

2.3 管理不到位：血液净化室专科性较强，是医疗、护理、医院感染的重点科室，但在质量控制时又因其特殊性常易被各职能部门忽略，造成监督不力，因责任护士又忙于其他护理工作，透析后评估不足而未协助患者下床致追成坠床晕倒1例次。

2.4 执行规章制度不到位：多半与高级责任护士责任意识下降有关，而资历浅的护士没有经过严格的专业考核，理论知识不足，实践检验欠缺有关，责任护士未严格执行科室规章制度导致参数设置错误，个别护士未严格执行三查七对制度致执行医嘱用药错误3次。

表1 58例不良事件分类

3 防范措施

3.1 增强护士的责任意识以及风险意识：血液净化室发生的护理不良事件的特征为危、快、重，未及时予以处理，将会出现严重恶性事故，甚至对患者生命构成威胁。因而，一定要加强重视，保证护理质量。

3.2 加强业务培训，提高专业素质：如操作人员未经必要的操作培训，不熟悉操作常规及故障应急处理，极易出现严重差错［4］，科室除制定各层级护士的培训计划外，还要制定科室业务学习计划，让每位护理人员自己寻找资料准备相关材料做成课件，人人参与。

3.3 强化细节管理，转变管理理念，提高护理质量控制体系和护理人员业务能力和防范差错事故的意识 细节管理是指在一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节辨认、分析、补充、完善、延伸、控制和超越的过程［5］。

4 结 论

针对医疗卫生系统出现的不良事件，以往常的侧重点为对个人予以批评与惩处，如今认为不良事件大部分与机构相关，个人仅为复杂系统中同其他人员互相影响的个体，而护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理防范干预措施及细节管理，护理不良事件是可以减少和基本避免的。因此，科学的护理管理可以有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务。在血液净化室的护理不良事件管理中，只有通过对现有和潜在的因素进行识别、评估和教育，提高护士的风险防范意识水平和综合素质，使护士能正确迅速处理问题，既提升了患者的透析质量，又减少了护理差错和不良事件的发生，提高了患者的满意率。

［1］ 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）:130-132.

［2］ 汤莉，于桂云，周丽华.压疮高危患者护理质量的全程控制［J］.护理学报，2008，15（8）:30-32.

［3］ 丁力，姜安丽，叶旭春.患者安全相关问题的国外研究现状［J］.解放军护理杂志，2007，24（4）:55-56.

［4］ 徐延琴，韩超，薛照辉.血液净化操作状况差错原因分析及防范措施［J］.人民军医，2008，51（6）:348.

［5］ 聂小荣.加强细节管理减少护理纠纷［J］.中华实用护理杂志，2009，25（12）85-86.

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1671-8194（2015）14-0231-02