高通量血液透析对维持性透析患者心胸比值的影响

马金贵

（苏州市相城人民医院肾内科，江苏 苏州 215131）

高通量血液透析对维持性透析患者心胸比值的影响

马金贵

（苏州市相城人民医院肾内科，江苏 苏州 215131）

目的 探讨高通量血液透析方法对维持性血液透析患者心胸比值的影响。方法 选取2012年6月至2013年12月在苏州相城人民医院肾内科就治的终末期肾病维持性血液透析患者，共64例，并随机分为高通量血液透析组（n=30）和常规透析组（n=34），比较治疗前后心胸比值、左心室结构和功能、炎性因子等的变化。结果 与治疗前相比，高通量血液透析治疗12个月后，患者心胸比值无明显变化（P＞0.05）；左心室功能指标 LAD、LVDd、LVPWT、LVST、LVEF、LVMI无显著统计学差异（P＞0.05）；血清ALB、HDL水平上升（P＜0.05）；血清CHOL、LDL、β2-MG、AGEs、IL-6水平显著降低（P＜0.05）；血磷、血钙、PTH、血清PA和TG无明显变化（P＞0.05）。结论 高通量血液透析可有效延缓维持性透析患者心室的进一步扩大，从而改善维持性透析患者左心室的舒张功能，延缓血管内皮功能的进一步损害。

高通量血液透析；维持性透析；心胸比值；终末期肾病

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）目前依然是终末期肾病患者的主要治疗方式，但是，心血管疾病是维持性血液透析患者的主要并发症之一，临床上以左心室肥大、心功能不全、缺血性心脏病、瓣膜病变及血管病变等主要特征［1］。有研究表明，高通量血液透析（High-flux hemodialysis，HFHD）对大、中分子溶质具有显著清除作用，与传统血液透析相比，能显著降低MHD患者的心血管疾病引起的病死率［2］，但机制尚不明朗。本研究以心胸比值为切入点，旨在探讨高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能状态的影响，以指导临床治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年6月至2013年12月在苏州相城人民医院肾内科终末期肾病维持性血液透析患者，共64例，其中男性28例，女性36例，年龄29～78岁。64例维持性血液透析患者随机分为高通量血液透析组（n=30）和常规透析组（n=34）。入选标准：①所有患者接受常规规律性血液透析大于3个月；②每周规律透析3次，每次透析4±0.5 h；③所有从未接受过高通量血液透析。排除标准：①所有患者入组前2个月内发生感染；②所有患者入组前1个月内发生急性心脑血管事件，包括急性冠状动脉综合征、心律失常或心力衰竭、脑血管意外及外周血管栓塞性疾病；③所有患者入组前合并恶性肿瘤。

1.2 透析方法：高通量血液透析组患者使用高通量聚砜膜透析器APS-15U（日本旭化成），表面积为1.5 m2，超滤系数为40 mL/（h•mm Hg），每周透析3次，每次透析4 h；常规透析组患者使用尼普洛三醋酸纤维膜130 G，每周透析3次，每次透析4 h；两组均采用德国Fresenius4008S容量控制透析机，超纯净水及碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，低分子肝素速碧林抗凝，治疗1年。于治疗前及1年后分别检测患者基础状态指标（MAP、Hb、BMI、SCr、血磷、血钙）、透析相关慢性损害指标（hsCRP、β2-MG、PTH、IL-6等）。

1.3 心胸比值测量方法：首先在阅片灯正中划一条竖直红线，再将胸片胸廓正中线重叠于阅片灯上的直线，分别自心影左右缘最远点C及F向该线引垂直线CD及EF，CD+EF即心横径，另在相当于左膈穹隆顶部向两侧胸壁内缘引得水平线AB，即胸最大横径。心横径与胸横径之比［（CD+EF）/AB］即为心胸比值。

1.4 统计学处理：应用SPSS15.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 一般情况比较：高通量血液透析组患者30例，其中男性16例，女性14例，年龄（57.9±13.7）岁（30～78岁），平均透析时间（3.4 ±1.7）年。常规透析组患者34例，其中男性12例，女性22例，年龄（59.2±14.5）岁（29～77岁），平均透析时间（3.6±1.6）年。统计结果显示，两组患者的一般情况无显著统计学差异（P＞0.05）。

2.2 治疗12个月后心胸比值的变化：见表1所示，与入组时的基线值（0.59）相比，治疗12个月后，常规透析组的心胸比值（0.69）显著提高（P＜0.05）；与入组时的基线值（0.60）相比，治疗12个月后，高通量血液透析组的心胸比值（0.62）无明显提高（P＞0.05）；治疗12个月后，与高通量血液透析组相比，常规透析组的心胸比值显著提高了11.3%（P＜0.05）。这提示，高通量血液透析可以显著防止维持性透析患者心室的进一步扩大，从而改善维持性透析患者左心室的舒张功能。治疗前后，高通量血液透析组的LAD、LVDd、LVPWT、IVST、LVEF、LVMI无显著统计学差异（P＞0.05）。

表1 治疗12个月后心胸比值的变化

表2 高通量透析治疗12个月后炎性因子及中分子毒素变化

2.3 高通量透析治疗12个月后炎性因子及中分子毒素变化：见表2所示，与入组时的基线值相比，高通量透析治疗12个月后，血清ALB、HDL水平上升（P＜0.05）；血清CHOL、LDL水平下降（P＜0.05）；β2-MG、AGEs、IL-6水平显著降低（P＜0.05）；血清PA和TG无明显变化（P＞0.05）。与入组时的基线值相比，高通量透析组和常规透析组在血磷、血钙、PTH方面均无显著统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

终末期肾病患者肾功能衰竭时可产生数百种尿毒症毒素，按照相对分子质量大小，这些毒素物质可分为小分子物质（相对分子质量＜500道尔顿）、中分子物质（相对分子质量500～10000道尔顿）和大分子物质（相对分子质量＞10000道尔顿）［3］。中、大分子物质是导致尿毒症患者出现症状、体征的重要原因。如PTH可导致软组织钙化、血管钙化和心脏瓣膜钙化；β2-MG蓄积是导致长期维持血透患者淀粉样物质沉积的重要物质；AOPP是前炎性介质，是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一；AGE与维持血透患者的远期并发症有关［3］。

血液透析是解决肾功能衰竭患者尿毒症毒素蓄积的有效手段。随着血液净化技术的不断进展，维持性血液透析对延长患者生存期具有不可磨灭的贡献。但是，随着透析时间的延长，透析患者开始出现许多与透析相关的远期并发症，使人们认识到常规低通量透析的局限性，其中心血管疾病已上升为维持性血液透析患者的主要并发症和主要死亡原因［4-5］。

高通量透析一定程度上可缓解透析相关的远期并发症。高通量透析器的定义为：透析器超滤系数（KUF）＞20 mL（h•mm Hg），与低通量透析器不同的是，它对中大分子物质的清除显著增加，包括低分子蛋白，清除方式也从单纯弥散方式增加为弥散、对流及吸附三者结合［3-4］。高通量透析的优势主要体现在保护残余肾功能、减少感染发生的危险、改善营养状况、改善脂质曲线、因其加强了β2-MG的清除而延迟透析相关淀粉样变的、且增加了中分子溶质的清除而提高患者的生存率、降低并发症发生率和住院率［3-4，6-7］。

本研究发现，随着透析时间延长，心脏体积均呈进行性增大趋势，表现在心胸比值（CTR）明显增加（P＜0.01），常规低通量透析患者的左心室内径、左心房内径、左室壁厚度、右心室内径均较透析初期增加，但无明显统计学差异。心胸比值为Danxzer于1919年首创，如果CTR＞0.5，就有心脏扩大［8-9］。多年来，临床和X线诊断采用此测量方法来衡量成人心脏是否增大，是确定心脏有无增大的最简便的方法，从而以此估计血透患者的容量是否超负荷以及患者是否有心脏扩大，并对患者的心功能状态进行评价，以指导临床治疗，取得了良好的效果，一定程度上还测患者的病死率［5］。本研究以心胸比值为切入点，拟探讨高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能状态的影响，以指导临床治疗。研究表明，与常规低通量透析相比，高通量血液透析可以显著延缓维持性血液透析患者心脏继续增大的趋势，从而为改善心脏功能提供了坚实的基础。

总之，本研究初步表明了，高通量血液透析可有效延缓维持性透析患者心室的进一步扩大，从而为改善维持性透析患者左心室的舒张功能，延缓血管内皮功能的进一步损害提供了坚实的基础。但是，高通量血液透析是否可以有效降低维持性透析终末期肾病患者因为心血管疾病并发症导致的病死率，将是一个重要的课题，需要在进一步扩大研究对象和延长研究的时间。

［1］ United States Renal Data System［C］.2013 Annual Data Report: Atlas of CKD & ESRD，2013: Chapter Four，Volume Two.

［2］ 王凌溪，常明，刘红，等.高通量血液透析改善维持血液透析患者左心室舒张功能［J］.国际泌尿系统杂志，2013，33（1）:36-39.

［3］ 陈晓农，陈楠.高通量透析的应用前景［C］.十三届华东六省一市肾脏病会议、上海市医学会肾脏病分会春季论坛、福建省医学会肾脏病分会学术年会，2010.

［4］ 卞小燕，梁萌.高通量透析对血液透析患者心血管功能的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2013，14（7）:622-623.

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T herapeutic Efficacy of High-flux Hemodialysis for Patients Underwent Maintenance Hemodialysis

MA Jin-gui
（Suzhou Xiangcheng People’s Hospital， Suzhou 215131， China）

Objective To investigate the therapeutic efficacy of high-flux hemodialysis for patients required maintenance hemodialysis. Method A total of 64 patients at end stage renal disease that required maintenance hemodialysis was enrolled into this clinical trial during the period from June 2012 to December 2013 in Suzhou Xiangcheng People Hospital. Patients were randomized into two groups， the high-flux hemodialysis group （n=30） and the routine hemodialysis group （n=34） to compare changes of cardiothoracic ratio （CTR）， left ventricular structure and functions， inflammatory cytokines after treatment. Results When compared to the baseline （pre-treatment）， no significant difference in CTR and parameters of left ventricular function （LAD，LVDd，LVPWT，LVST，LVEF，LVMI） was observed （P＞0.05） for the high-flux hemodialysis group. For the high-flux hemodialysis group， a significant increase in ALB and HDL serum level was observed for the high-flux hemodialysis group（P＜0.05）， significant decrease in CHOL， LDL， β2-MG， AGEs， IL-6 levels was observed （P＜0.05）， and no significant change in serum phosphorus， serum calcium， PTH， serum PA and TG levels was observed （P＞0.05）.Conclusion The therapeutic efficacy of high-flux hemodialysis may prevent the further development of ESRD patients’ CTR， and therefore may improve the left ventricular functions of patients with end stage rental disease required maintenance hemodialysis.

High-flux hemodialysis； Maintenance hemodialysis； Cardiothoracic ratio； End stage rental disease

R692.5

B

1671-8194（2015）14-0038-02