北京市妇女医疗卫生服务利用状况与改进机制——基于第三期妇女社会地位调查数据

张 栋，张 琪

(首都经济贸易大学劳动经济学院，北京100070)

妇女作为社会发展过程中的一个特殊群体，其生存和发展的状况是衡量一个社会保障体系完善程度的重要指标，也是衡量一个社会经济发展程度的关键要素。作为社会保障的重要组成部分，妇女医疗卫生服务不仅是妇女生存和发展的基本体现，更是妇女社会地位的重要保障。

为了解妇女社会经济发展状况，全国妇联和国家统计局合作，每十年开展一次妇女社会地位调查。以2010年12月1日为时点，实施了第三期中国妇女社会地位调查，采用分层抽样和入户调查的方法进行数据收集，旨在全面客观地反映2000年以来中国妇女社会地位的状态和变化。其中北京市总计调查对象为3 030户，有效样本量2 559个，调查数据采用SPSS17.0软件进行加工处理，数据结果均根据北京市第六次人口普查结果进行加权后处理得出。调查数据显示，本次调查中，男性样本1 322个，女性样本1 237个，共计2 559人;本地户口占93.67%，其他户籍情况占6.33%。

本文是在这次调查数据的基础上，以北京市妇女为研究对象，从北京市妇女医疗卫生服务利用状况出发，通过户籍、性别和利用状况等方面综合分析，研究服务对象对医疗卫生的实际服务感受、服务质量与服务效果等内容，进一步梳理北京市妇女医疗卫生服务的发展成就并寻找其利用缺失因素，致力于研究如何提供可及性强、服务质量好、价廉并高效的医疗服务供给，提出改进机制，为北京市“十二五”妇女发展规划的顺利实施提供参考。

一、北京市妇女医疗卫生服务利用状况的现实性描述

(一)妇女医疗卫生服务利用状况的户籍分析

医疗卫生服务是现行医疗卫生体系的重要组成部分，是提高公民健康水平的重要项目。它不仅可以有效预防疾病的发生，减少医疗保障的支付压力从而提高公民的健康状况，同时还能提供基本的健康服务，舒缓压力，提高公民的生活质量。

针对北京市妇女医疗卫生服务利用状况，本文区分本地和外地户籍、本地农业户籍和非农业户籍，分性别进行了统计和分析，如表1。

表1 分类别医疗卫生服务利用状况

调查显示，当前北京市医疗卫生服务的利用状况基本上都达到了80%以上，男女性别的影响并不明显，而在户籍情况和户口性质方面表现出一定差异，非北京籍人员的医疗卫生服务利用效率要高出京籍人员10个百分点左右，本地农业户口的医疗卫生服务利用状况也略高于非农户口。

(二)妇女医疗卫生服务利用状况的历史分析

伴随着医疗卫生体系改革的不断深入，涉及预防保健和医疗资源布局的医疗卫生服务也有了巨大进步，与妇女医疗卫生服务利用密切相关的健康体检、产前检查和住院分娩等健康和卫生保健项目水平都得到了提升，如图1。

图1 2010、2000年女性健康与卫生保健状况对比图

数据表明公民预防性的医疗消费开始上升，同时，医疗资源的布局不断优化也在很大程度上为女性健康与卫生保健提供了便利。近3年做过健康体检和妇科检查的比例，比2000年分别高了18.6和54个百分点，比全国平均水平高31.9和21.4个百分点。同时，北京35岁以下女性生育时做过产前检查的比例为97%，城乡女性分别为98.7%和90.9%，在医院分娩的比例则实现了100%。在预防保健不断完善和医疗资源日益优化的前提下，北京市妇女健康自评的满意度也有了相对较大幅度提升，表明北京市妇女健康与卫生保健发展取得了成效，医疗卫生服务的利用效率也有了较大发展。

二、北京市妇女医疗卫生服务未利用的影响因素分析

(一)妇女医疗卫生服务未利用的人群特点

20世纪80年代以来，随着改革开放的逐步深入，经济发展的同时，医疗卫生服务体系也有了翻天覆地的变化，一方面，医疗卫生服务资源不断充实，医疗技术不断提高，医疗卫生资源的格局也有了显著的变化，基层医疗卫生机构不断壮大，另一方面，医疗卫生服务体系出现了预防性和治疗性相结合的机制，共同支撑着医疗卫生服务体系的运行。然而，体制机制的覆盖并不意味着医疗卫生服务的利用效率能够达到最优，医疗卫生服务未利用的客观现实依然存在。针对医疗卫生服务未利用的人群来说，很有必要对他们的群体特征进行研究分析，从而为实现医疗卫生服务效果的最优提供参考依据，具体统计分析如表2。

表2 医疗卫生服务未利用人群分性别、分特征统计 %

从表2可以看出:第一，在医疗卫生服务未利用的人群中，25～65岁的人群最为集中，男性和女性的情况大致相同。而医疗卫生服务未利用的人群中女性在业与不在业的人员比重基本相当，男性在业者的医疗卫生未利用的比重要远远高于未在业的人员比重。

第二，数据显示，劳动合同签订与否与医疗卫生的利用有很大关系，在医疗卫生未利用的女性群体中，签订劳动合同的占69.9%，大大超过了未签订劳动合同的人群，男性则表现出更明显的差异。女性医疗卫生未利用的人群主要集中在大中型企业，与男性的情况相同。

(二)妇女医疗卫生服务未利用的原因分析

随着医疗改革的不断推进，卫生服务体系也得到了一个相对快速的发展，但卫生服务的利用效率并未达到最大化，卫生服务的预防性和治疗性功能都存在缺失。在关于您身体有病拖着不看医生的问题中，根据受访者的调查显示，18.3%的人会拖着不去，远低于远高于沈阳、成都等城市的调查结果［1］，这18.3%的群体因为体制内外的原因而缺失了相关的卫生服务保障权益。

图2 北京市妇女医疗卫生服务未利用的主要原因、次要原因

1．自我健康判定和工作、学习压力大对医疗卫生服务的利用影响巨大。综合身体有病拖着不看医生的主要原因和次要原因数据，“病情不重没必要”和“家里不重视”的总比重分别达到了60.2%和4.5%。这是由于他们没有形成良好的医疗卫生意识，个人的主观感受过多的影响了就医选择。自我健康判定在不同的标准会出现不同的结果，带有较强的主观性，在很大程度上影响到公民的医疗卫生服务的选择，对医疗卫生服务的利用产生的影响自然不可小觑。

同时，“工作/学习忙没时间”和“家务脱不开”的总比重在综合放弃医疗卫生服务主次要原因中分别达到了31.3%和11.6%。这是由于面对日益激烈的竞争，人们在工作、学习中所要承受的身体和心理负荷都会显著增加。在对健康水平的考察中，不同年龄段健康状况存在显著差异，25岁以下和65岁以上人群医疗卫生服务利用效率高于其他年龄段充分体现出了工作年龄段人群的健康水平的弱化，巨大的时间限制和压力使他们无法分身，简单的小病出现，也只会选择任其自由发展，预防性的医疗卫生服务就不在这类群体的考虑范围之内。

2．经济原因是医疗卫生服务未利用的重要因素。因“付不起医药费”和“没有医疗保险”导致身体有病拖着不看医生的主次要原因的总比重分别达到了28.3%和10.3%，在健康保障道德风险存在的前提下，医疗卫生服务的费用增加已不是偶然性的案例，一方面，医疗机构经济利益的驱使和医药一家的现实导致了医疗卫生服务费用的增加，医疗保障水平有限性让个人付不起医药费的情形司空见惯。另一方面，贫富差距的影响，相当一部分群体由于收入低下，根本无力承担医疗保障的缴费，权利义务的对等自然就把这部分群体排除在医疗保障的权益之外，同时，现阶段由于医疗的巨大需求和医保基金的有限性矛盾，医疗保障水平很难达到公民满意的程度，“因病致贫”和“因病返贫”的担忧让病人对费用高昂的医疗卫生服务望而却步。

3．“看病难”客观上限制了医疗卫生服务的有效性。“看病不方便”“医院服务质量和态度不好”“没有医疗保险”是“看病难”的显著体现，客观上限制了医疗卫生服务的利用。一方面，最大限度的追求经济效益无法保证医院的服务质量，以医院为中心的导向无法取得患者的信任，双方不顺畅的沟通机制客观上限制了患者的就医选择。另一方面，现行的医院内部体制并不十分合理，看病流程繁琐，患者不仅要经受更加繁复的环节和时间等候，还需要有更大的成本，才能实现完整的医疗服务，给患者的就医增加了阻隔。同时，医疗资源分布不平衡，优秀的医疗资源大部分集中在大城市大医院，“专家热”造成了大医院的拥挤和就医困难，专家们也不得不花上大量时间精力接诊常见病患者，医疗资源无法得到高效利用，许多患者有就医的意向，但客观上医疗资源的缺乏和自身经济条件限制降低了他们的就医可能性。

三、北京市妇女医疗卫生服务机制改进的对策研究

(一)强化医疗卫生服务的宣传，建立合理的健康指标体系

医疗卫生服务的利用是一个结果性指标，其差异可能源于多个方面，如对相关政策的不了解和认知偏差等，因此，应在社会层面有针对性、多渠道宣传医疗卫生服务的重要性，充分利用多媒体的正面效应，把医疗卫生服务的观念加以深化宣传，将医疗卫生服务的预防性作用凸显出来，引导公民树立健康预防意识，建立一个合理的健康指标体系，以完善公民的健康认知。现代社会的健康标准已不再是单纯的“无病、无残、无伤”，而是追求身体、精神的健康和社会生活的完美，已经发展为一个积极的概念。只有让公民树立良好的健康认知意识，积极参与，才能有健康保障的持续性发展。做好健康指标的梳理，必须做到:在身体方面，树立“疾病无小事”的观念，做好疾病预防和小病的及时治疗，最大限度的防止重大疾病的出现;在心理方面，加强心理诊所的配置，建立心理诊所的价格约束机制，自身应重视心理疾病的变化，自我调节的基础上减少心理治疗的偏见并充分利用有关资源;在社会生活方面，政府机构应进一步加强单位工作时间管理的约束机制，让职工能够合理分配工作和休息时间，丰富生活层次，提高生活质量，以适当分解压力。这样才能形成一个从身体和心理入手，达到社会生活完好的健康指标体系，在医疗卫生服务的充分利用作用下，达到全面的身心健康。

(二)逐步破除医疗卫生服务的逐利性，适当降低医疗卫生服务费用

经济原因导致的医疗卫生服务利用缺失不能单单从补偿的角度去弥补，否则会形成重大的财政压力也不利于整个医疗卫生服务体系的持续发展，这就需要通过经济补偿和体制改进两个层面加以改进。经济原因影响医疗卫生服务最主要的就是医疗卫生服务费用偏高，是市场经济下医疗卫生服务机构的逐利性和道德风险的存在引起的，首先，需要通过破除医药一家导致药价虚高的体制，减少药品的流通环节［2］，降低医疗卫生服务费用，同时，要通过政策导向深化医疗卫生服务机构的公益性作用，适当提高医疗卫生服务的报销比重，减轻公民的经济负担，破除其因病致贫的顾虑。此外，对确实无力承担医疗保险缴费的群体，应通过医疗保险专项资金或基层民政部门共同分担，把他们纳入医疗保险的范畴，以实现全面的医疗卫生服务的共享。

(三)建立以“患者为中心”的医疗卫生服务机构运行机制

患者、医院和报销机构等有着各自的利益诉求，多方之间的矛盾导致的低效运作是医疗和健康保障机构的服务质量差的根本原因。要从本质上解决这一矛盾，首先就必须明确医疗卫生定位，由政府明确各自的权利义务关系，保证各自在自己的服务领域内最大限度的提高服务质量，开展群众监督机制，使服务系统的效率最大化。从政府方面说，要重视医患矛盾，加强监管，坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，加强公共卫生体系建设，加强医德医风建设，整顿药品生产和流通秩序，简化医疗报销程序，适当提高医疗保障水平，在政府力量的主导下，建立和谐的医患关系［3］。从医疗卫生机构自身来说，首先要正确定位医疗卫生机构的公益性价值，破除其“趋利性”的不当价值追求，医院内部的机构设置和管理体制，应以最大程度地方便病人看病为目标，科学设置医院内部体制，优化看病流程，促进医学模式的转变，为患者提供高效、方便的医疗服务，真正体现“以病人为中心”的服务宗旨［4］。同时，医疗卫生机构要重视自身医德的约束作用，重塑医生形象，真正实现医患的有效沟通，从而高效的利用医疗卫生资源，形成合理的医疗卫生机构运行机制。

(四)有机整合医疗医疗保障和卫生服务项目，形成一体化的健康保障

首先，在医疗保障逐渐受到重视的同时，必须要更加强调医疗卫生服务的预防性作用［5］。通过医疗卫生服务能及时发现疾病，减少疾病加重的机会并能减轻疾病带来的痛苦;同时，疾病预防工作的加强能有效减少医疗保障的支出负担，形成更稳固的健康保障体系。通过强化医疗卫生服务质量，提升服务人员的专业技术水平，建立医疗卫生服务的预防机制，把医疗卫生服务消费纳入到医疗保障报销范围，鼓励医疗卫生服务的高效利用，以减少疾病的发生。通过公共卫生服务的预防性作用减少疾病的发生可以减轻基本医疗保障的资金压力，形成从健康预防到疾病诊治的公共卫生服务和基本医疗的双重保障机制。

其次还应重视商业保险的补充作用。发展商业健康保险是满足多层次的医疗保障需求，医疗保障的改革坚持政府主导与市场机制补充的做法有着重大意义。政府努力使各类人群享受平等的基本医疗保障，而商业保险可以通过市场机制，满足基本医疗保障以外的需求，在很大程度上可以减轻政府的负担，可以保证政府基本医疗保障的持续发展。

女性对医疗卫生服务有着特殊的需求，通过性别视角加强对医疗卫生服务的宣传和改进，才能更好的体现女性的地位，也是医疗卫生服务体系完善的重要体现。分析先行医疗卫生服务状况对男女两性的影响，有针对性的提出改革和完善相关政策体制建议，建立维护女性利益的制度性保证，以实现女性的全面发展，是顺利实现“十二五”妇女发展规划的重要保证。

［1］徐玲，刘华，饶克勤，等．沈阳、成都市卫生服务需要、需求和利用分析［J］．中国卫生经济，2003，22(5):15－17．

［2］蒋春灵，付建华，李银才．药价虚高的体制探源［J］．中国卫生经济，2014，33(4):20－22．

［3］周燕，周璐．我国公共医疗卫生的现状分析与对策［J］．统计与决策，2008，(2):132－134．

［4］陈少春，冯泽永．“以病人为中心”优化门诊就诊流程［J］．中国卫生事业管理，2010，(8):522－524．

［5］羊初晓．病与医——中国医药卫生体制改革的考察和思考［J］．经济研究参考，2008，(9):2－60．