联合应用心电图和超声心动图在心肌淀粉样变诊断中的价值

冀晋 方理刚 方全

联合应用心电图和超声心动图在心肌淀粉样变诊断中的价值

冀晋 方理刚 方全

目的 探讨心电图和超声心动图联合应用在诊断心肌淀粉样中的价值。方法 入选2006年至2013年之间在北京协和医院住院期间诊断为心肌淀粉样变（CA）的患者61例，此外入选肥厚型心肌病（HCM）13例，高血压17例以及健康体检者43例。收集病历资料，进行心电图和超声心动图相关参数测定。结果 CA组肢导联低电压发生率60.7%，余3组均为0%（均为P＜0.01），胸导联R波进展不良发生率CA组高于高血压和健康组（47.5%比11.8%，47.5%比11.6%，均为P＜0.01），CA组左室射血分数低于其他3组［（54.31%±15.00%）比（69.55%±10.50%）、（54.31%± 15.00%）比（63.82%±9.80%）、（54.31%±15.00%）比（69.07%±5.88%），均为P＜0.01］。CA组室间隔的厚度小于HCM组［（13.40±2.47）mm比（18.00±5.65）mm，P＜0.01］，左室后壁厚度大于HCM组［（13.45±2.19）mm比（10.88±3.05）mm，P＜0.01］，CA组室间隔与左室后壁的厚度与高血压组相比差异无统计学意义［（13.40±2.47）mm比（14.05±3.05）mm、（13.45±2.19）mm比（14.00 ±2.58）mm，均为P＞0.05］。CA组肢导联及胸导联最高电压均小于其他3组（均为P＜0.01）；与HCM或高血压组比较，CA组所有12导联的QRS波电压值、Ⅰ、aVL和V5、V6导联R波与左室后壁，或与室间隔的比值均较低（均为P＜0.01）。与健康组比较，CA组QRS波电压值除aVL、V2导联外，其他导联电压均较低（均为P＜0.01）；CA组Ⅰ、V5、V6导联R波与左室后壁或室间隔比值均低于健康组（均为P＜0.01）。应用ROC曲线得出RⅠ/LVPW曲线下面积最大，当RⅠ/LVPW＜0.36时，其诊断CA的敏感度和特异度最佳，分别为96.7%和88.5%。结论 心电图和超声心动图检查参数结合，对心肌淀粉样变的辅助诊断和鉴别诊断有很好的临床价值，RⅠ/LVPW具有很高的敏感度和特异度。

心肌疾病； 淀粉样变性； 心电图； 超声心动图

淀粉样变性是一种细胞体液免疫性疾病，是各种淀粉样蛋白在组织中异常沉积引起的一组疾病，可累及一个或多个器官。心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）系淀粉样物质沉积在心肌细胞外基质而引起的一类疾病，该病漏诊率及误诊率较高，常被误诊为肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM），而在确诊时患者往往已经到了疾病的晚期，预后不佳。CA的一个相对特征性临床表现为超声心动图示左室肥厚而心电图呈低电压及假性心肌梗死，但只部分患者有此表现。本研究以健康人、高血压及肥厚型心肌病患者为比较，进一步探讨心电图和超声心动图联合应用在诊断心肌淀粉样中的价值。

1　对象和方法

1.1研究对象

本研究为单中心、回顾性研究。入选自2006年至2013年之间在北京协和医院住院期间诊断为心肌淀粉样变患者61例，轻链型（AL型）44例，未分型17例，其中8例合并多发性骨髓瘤（MM）。此外作为对照入选肥厚型心肌病13例，高血压17例以及本院体检健康的职工43例。心肌淀粉样变的诊断依据：心内膜活检或者其他组织活检证实淀粉样物质沉积且超声心动图或心脏核磁有心肌受累表现［1］。淀粉样物质沉积在细胞间质表现为刚果红染色阳性：即偏振光下呈现出苹果绿双折光。超声心动图的特点：左心室室壁向心性肥厚且左室不扩大、右室肥厚、瓣膜增厚及房间隔增厚；心肌组织可表现为点状强回声；多普勒显示限制性舒张功能障碍［1］。心脏核磁表现为心肌透壁性或心内膜下的延迟钆增强显像，最常见的表现为心肌弥漫受累，也可表现为点状或条带状增强［2］。61例患者中13例由心肌活检证实，6例为MRI典型表现结合其他组织活检证实，其余为超声心动图和其他组织活检证实。高血压诊断符合2010年中国高血压防治指南［3］，肥厚型心肌病诊断符合欧洲心脏病学会2014年肥厚型心肌病诊治指南［4］。

1.2研究方法

收集病历资料，包括一般情况、心电图、超声心动图。心电图分析包括：节律、传导联异常、P波宽度、所有导联QRS波群电压绝对值、R波振幅、假性梗死波形（≥2个相邻或相关导联可见病理性Q波）。肢导联低电压定义：肢导联QRS波电压≤0.5 mV。超声心动图检查使用GE Vivid 7和E9超声心动图仪，数字化采集图像保存，测量左右心房大小、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数（LVEF）、E/A比值以及是否存在心包积液。以上参数的测量方法依据2003美国超声学会指南［5］，LVEF采用双平面Simpson法。LV质量=0.8×1.04×［（STd+LVIDd+PWTd）3-LVIDd3］+0.6。所有患者均为住院患者，心电图分析为住院后所做的第一份心电图，录像数字化存储住院超声心动图，统一测量。

1.3统计学方法

2　结果

2.1一般资料比较

见表1。4组人群BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。CA组收缩压低于HCM组、高血压组及健康对照组［（103±18）mmHg比（119±13）mmHg，（103±18）mmHg比（148±19）mmHg，（103±18）mmHg比（117±11）mmHg，均为P＜0.01）］。CA组舒张压为（68±10）mmHg，与HCM组（74±10）mmHg和高血压组（94±18）mmHg相比均具有统计学差异（均为P＜0.05）；与健康对照组（70±7）mmHg比较，差异无统计学意义。CA组中纽约心功能分级Ⅲ级或以上的患者有8人（13.1%），其他3组均无纽约心功能分级Ⅲ级或以上的患者。

表1　一般资料比较

2.2心电图资料结果

表2　心电图资料结果

见表2。CA组中房颤发生率（11.5%），与HCM组（7.7%）和高血压组（5.9%）差异无统计学意义。CA组有37人（60.7%）存在肢导联低电压，其他3组均无低电压表现（均为P＜0.01）。CA组中心电图有假性梗死波形的19例（31.1%），与健康组对比具有统计学差异（31.1%比0，P＜0.01），与高血压和HCM组对比差异无统计学意义（31.1%比7.7%、31.1%比5.9%，均为P＞0.05）。CA组中胸导联表现为R波进展不良发生率高于高血压组和健康组（47.5%比11.8%，47.5%比11.6%，均为P＜0.01）。与HCM或高血压组比较，CA组所有导联的QRS波电压值均较低（P＜0.01），与健康组比较，CA组QRS波电压值除aVL、V2导联外，其他导联电压均低（均为P＜0.01）；CA组SV1+RV5和SV1+RV6均明显低于其他3组（均为P＜0.01）。

2.3超声资料统计结果

见表3。CA组左室舒张末内径（LVEDD）小于HCM组和健康组（均为P＜0.01）。CA组左室收缩末内径（LVSED）与HCM组和高血压组无差别（均为P＞0.05）。CA组LVEF小于其他3组（均为P＜0.05）。CA组左房收缩末内径小于HCM组（P＜0.01），大于健康组（P＜0.01），但是3组之间左房增大的发生率无明显差异（P＞0.05）。CA组双房增大的发生率明显大于其他3组（均为P＜0.01）。CA组室间隔厚度及左室后壁厚度和高血压组无差别（均为P＞0.05），大于健康组（P＜0.01），CA组室间隔厚度小于HCM组（P＜0.01），CA组左室后壁厚度大于HCM组（P＜0.01）。A组左心质量明显低于HCM组和高血压组（均为P＜0.05），而明显大于健康组（P＜0.01）。CA组42例（68.9%）有不同程度的心包积液，以中少量心包积液为主。

表3　超声心动图结果比较

2.4心电图及超声心动图指标的联合

见表4。表4总结了4组人群心电图上Ⅰ、aVL和V5、V6导联R波分别与左室后壁和室间隔的比值。与HCM及高血压组比较，Ⅰ、aVL和V5、V6导联R波与左室后壁比值，Ⅰ、aVL导联R波和室间隔的比值均较低，均有统计学差异（均为P＜0.01）。与健康组比较，Ⅰ、V5、V6导联R波与左室后壁或室间隔比值均低于健康组（均为P＜0.01）。

表4　心电图与超声心动图比较（）

表4　心电图与超声心动图比较（）

注：与HCM组比较，aP＜0.05；与高血压组比较，bP＜0.05；与对照组比较，cP＜0.05；IVS：室间隔厚度；LVPW：左室后壁厚度；RV5（6）：RV5与RV6的平均值；LVmass的单位为kg

指标CA组HCM组高血压组对照组例数61131743 RⅠ/LVPW0.195±0.176abc0.922±0.5950.772±0.3380.590±0.357 RaVL/LVPW0.173±0.177ab0.700±0.6600.449±0.2990.274±0.355 RV5/LVPW0.421±0.357abc1.770±1.0971.454±0.6601.698±0.702 RV6/LVPW0.360±0.303abc1.360±0.7881.060±0.6301.460±0.624 RⅠ/IVS0.200±0.188abc0.532±0.2670.760±0.3190.604±0.340 RaVL/IVS0.176±0.179ab0.416±0.3730.437±0.2910.275±0.335 SV1+RV5（6）/LVmass（mV/kg）5.490±3.481abc8.767±5.02913.101±7.20017.177±6.318

将HCM和高血压组共30例合为一组（非CA组），应用ROC曲线及曲线下最大面积，得出各导联电压，及电压与室壁厚度比值等各参数诊断CA的最佳诊断界值及敏感度和特异度（图1，表5），其中RⅠ/LVPW曲线下面积最大，当RⅠ/LVPW＜0.36时，其诊断CA的敏感度和特异度最好，分别达到96.7%和88.5%。

图1　各参数诊断CA的ROC曲线及曲线下最大面积

表5　各参数诊断CA的最佳诊断界值及敏感度和特异度

3　讨论

心肌淀粉样变诊断的金标准是心肌活检刚果红染色提示淀粉样物质存在，但心肌活检属有创且昂贵的检查，心电图和超声心动图作为成熟而重要的心血管检查技术，对于心肌淀粉样患者的诊断具有重要的临床价值，本研究首次表明CA患者12导联电压、胸导联及肢导联最高电压均低于HCM及高血压患者，绝大部分导联电压、胸导联及肢导联最高电压低于健康人，当RⅠ/LVPW＜0.36时，其诊断CA的敏感度和特异度最佳。

Murtagh等［6］研究在127例心脏活检证实的AL型CA患者中，心电图低电压（肢导联QRS波群≤0.5 mV或胸导联QRS波群≤1.0 mV）和假性梗死波形分别为46%和47%，此外心律失常包括不同程度的房室传导联阻滞、室内传导联阻滞、室性心动过速，房颤或房扑占20%，符合心电图左室肥厚标准的有20例（16%），但其中有6例患者有高血压史。本研究CA组60.7%存在肢导联低电压，31.1%有假性梗死波形，47.5%有胸导联R波进展不良，表明这三种心电图表现在CA较常见，在临床上需引起注意。本组CA患者的房颤发生率与HCM及高血压无差别，因此临床上房颤的病因中应考虑CA的可能，淀粉样物质沉积在心房会造成心房功能异常，即使在窦性心律的情况下仍可导致心房血栓，尸检或心脏移植获得的淀粉样变心脏血栓存在达33%［7］，因此CA患者合并房颤，其发生心原性栓塞事件的风险更高。

本研究表明CA组除了肢导联低电压发生率高外，所有12导联的电压均低于HCM和高血压，除aVL及V2导联外，其他导联的电压低于健康组，而CA室壁增厚与高血压患者相似，且后壁厚于HCM组，CA患者这种独特的电压/厚度不匹配特点是淀粉样蛋白存积心肌所致，可区别于HCM和高血压。同时也表明即使患者心电图不符合肢导联低电压诊断标准，其所有12导联电压、肢导联或胸导联最大电压均低于左室肥厚为表现的其他常见心血管病，此对临床CA的诊断和鉴别诊断有重要参考意义。

超声心动图是诊断心肌淀粉样变首选的非侵入性检查手段。淀粉样物质浸润心肌导致了心肌回声的增强，常被描述为“颗粒状闪光点”［8］。Klein等［9］研究发现左室肥厚并左室舒张功能下降是CA最早的超声心动图异常表现，尤其是左室限制性舒张功能障碍，有时合并右室舒张功能异常。在本研究中超声心动图表现为颗粒状回声增强占29.5%，与其他研究相似。本研究中CA组中左室限制性舒张功能障碍（E/A＞2）占近1/3，LVEF亦低于其他3组，且与其他3组比较，CA组左室舒张末内径偏小而收缩末径稍大或无差别，这反映了淀粉样变心肌病的心室重塑特点，即左室肥厚而不扩张，但左室舒张功能降低，同时收缩功能正常低值或下降，这是心肌淀粉样变的病理特点所致，淀粉样物质在心肌细胞间的沉积导致心肌细胞间黏性增大，心脏顺应性降低，表现为典型的“僵硬心脏综合征”。Morner等［10］研究表明CA患者中左室表现为均匀性的增厚，不成比例的室间隔增厚并不常见，且室壁厚度也很少超过18 mm。而与CA患者比较，HCM多呈非对称肥厚，室间隔明显厚于左室后壁，左室收缩功能增强；长期高血压可表现为左室均匀肥厚，继之左室扩大。从本研究中可见左室肥厚伴心包积液亦是CA区别于其他疾病的一个重要表现。

Rahman等［8］报道指出左室质量的增大与电压降低在浸润性心肌病中是特异性的。临床上引起心肌质量增大的疾病如高血压、肥厚型心肌病通常心电图上电压正常或明显增高。Simons和Isner［11］在一项前瞻性研究中发现，电压/质量比值比单独心电图、超声心动图或核素检查诊断CA更为敏感。Rahman等［8］还发现结合低电压（肢导联QRS波群电压＜0.5 mV且胸导联QRS波群电压＜1.0 mV）与室间隔厚度＞1.98 cm诊断淀粉样变的敏感度和特异度分别为72%和91%，但本研究中CA组中仅有1例符合低电压合并室间隔厚度＞1.98 cm，因此此诊断标准会低估CA。程中伟等［12］研究纳入11例心肌活检的CA及9例非CA心肌病，提出联合心电图和超声心动图，以SV1+RV5（6）＜1.2 mV以及RⅠ/LVPW＜0.4，RV5（6）/LVPW＜0.7的标准来预测原发性CA，其敏感度和特异度及阳性预测值、阴性预测值均可达到89%以上。本研究中CA组SV1+ RV5（6）与左室质量比值较其他3组明显减小，与Simons和Isner研究一致。本研究中将高血压和肥厚型心肌病共30例患者统归为非淀粉样变心肌肥厚疾病，对比61例CA组患者的上述指标发现，RⅠ/ LVPW＜0.36其诊断的敏感度和特异度均较高，分别为96.7%和88.5%，RV5/LVPW＜0.44敏感度高，RV6/LVPW＜0.78特异度最高，而SV1+RV5（6）＜1.68 mV在本研究中其诊断敏感度和特异度均能达到80%以上，因此心电图电压与左室壁厚度比值的各种参数对诊断CA具有很好的临床价值，可作为临床提示CA的有用指标。

本研究局限性为回顾性研究，且高血压组和肥厚型心肌病组样本量相对偏小，只有少部分CA患者经心肌活检证实。

本研究表明心电图检查和超声心动图检查参数结合，对心肌淀粉样变的辅助诊断和鉴别诊断有很好的临床价值，RⅠ/LVPW具有很高的敏感度和特异度。

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Diagnostic value of combined indexes of electrocardiography and echocardiography in cardiac amyloidosis

Ji Jin，Fang Ligang，Fang Quan.Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang.Email：fanglgpumch@sina.com

Objective To investigate the diagnostic value of combination of electrocardiography（ECG）and echocardiography（ECHO）in patients with cardiac amyloidosis（CA）.Methods A total of 61 patients diagnosed with CA in Peking Union Medical College hospital from 2006 to 2013 were included.13 patients with hypertrophic cardiomyopathy（HCM），17 with hypertension（HTN）and 43 healthy cases were enrolled as control groups.The ECG and ECHO characteristics of these cases were analyzed.Results Incidence of low voltage of limb leads was significantly higher in CA group compared with other three groups（60.7%vs.0%，all P＜0.01）.Incidence of poor progress of R wave in chest leads in CA group was significantly higher than HTN and health groups（47.5%vs.11.8%，47.5%vs.11.6%，both P＜0.01）. Patients in CA group had the poorest left ventricular ejection fraction［（54.31%±15.00%）vs.（69.55% ±10.50%），（54.31%±15.00%）vs.（63.82%±9.80%），（54.31%±15.00%）vs.（69.07%±5.88%），all P＜0.01］.The septal left ventricular wall thickness was significantly lower in CA group than in HCM group［（13.40±2.47）mm vs.（18.00±5.65）mm，P＜0.01］.The posterior left ventricular wall thickness was significantly higher in CA group than in HCM group［（13.45±2.19）mm vs.（10.88± 3.05）mm，P＜0.01］.No significant difference between CA and HTN groups for the septal and posterior left ventricular wall thickness［（13.40±2.47）mm vs.（14.05±3.05）mm，（13.45±2.19）mm vs.（14.00 ±2.58）mm，both P＞0.05］.The voltages in all 12 leads ECG and the combined indexes of ECG and ECHO parameters，including the ratio of RⅠ/LVPW，RaVL/LVPW，RV5/LVPW，RV6/LVPW as well as RⅠ/ IVS，RaVL/IVS，were significantly lower in CA group than in HTN and HCM groups（all P＜0.01）.The ROC curve analysis showed RⅠ/LVPW had the maximum area and the ratio of RⅠ/LVPW＜0.36 had the optimal sensitivity of 96.7%and specificity of 88.5%.Conclusions Combined indexes of ECGs and ECHOs play an important role in the diagnostic and differential diagnosis of CA.The ratio of RⅠ/LVPW＜0.36 has the optimal sensitivity and specificity.

Cardiomyopathies； Amyloidosis； Cardiac amyloidosis； Electrocardiography；Echocardiography

2014-11-15）

（本文编辑：周白瑜）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.011

100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科

方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com