腹腔镜单、双侧精索内、外静脉同时结扎对精索静脉曲张患者血清生殖激素及睾丸生精功能的影响

曾荻洵　任波　向君华等

[摘要] 目的 观察腹腔镜单、双侧精索内、外静脉同时结扎对精索静脉曲张患者血清生殖激素及睾丸生精功能的影响。 方法 选择2010年1月～2014年11月本院收治的67例双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）患者，将其随机分为单侧组（35例）与双侧组（32例），单侧组行单侧精索静脉结扎，双侧组行双侧精索静脉结扎，观察两组血清卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）、睾丸生精功能术前、术后的变化及临床症状的改变。 结果 两组血清FSH和LH术后较术前均明显降低（P<0.05），但两组间术后FSH和LH差异无统计学意义（P>0.05）；两组精液中精子密度、精子活率、精子活动力a级+b级所占比例术后较术前均明显升高（P<0.05），但术后两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后都临床症状均明显改善，且并发症少、轻，复发率低。 结论 双侧精索静脉曲张患者（右侧亚临床型）腹腔镜精索内、外静脉同时结扎治疗能显著降低血清FSH和LH水平，改善睾丸生精功能，消除临床症状，但双侧结扎并没有比单侧结扎有更大的优势。

[关键词] 精索静脉曲张；生殖激素；生精功能；结扎

[中图分类号] R588.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0060-04

[Abstract] Objective To observe the effect of serum reproductive hormone and testis spermatogenesis on varicocele patients by unilateral or bilateral laparoscopic simultaneous ligation of internal and exteral spermatic veins. Methods 67 patients with two sided varicocele all have a sub-clinical varicocele on the right side in our hospital from January 2010 to November 2014 were selected and divided into unilateral group（35 cases） and bilateral group（32 cases） in random.The unilateral group was operated unilateral ligation of spermatic vein in the unilateral group， bilateral group was operated bilateral ligation of spermatic vein in the bilateral group.Serum follicle stimulating hormone（FSH） level and luteinizing hormone（LH） level and testis spermatogenesis in two groupswas compared，and the change of clinical symptoms was also observed. Results The serum levels of FSH and LH in two groups were significantly reduced at post-surgery than that at pre-surgery （P<0.05），there was no significantly difference in the levels of FSH and LH between two groups after surgery（P>0.05）.The sperm concentration，sperm motility and sperm vitality（class a+class b） in two groups were significantly increased at post-surgery than that at pre-surgery （P<0.05），there was no significantly difference between two groups after surgery（P>0.05）.The clinical symptoms in two groups were much relieved after surgery，and operation complications were few and no severe，and low recurrence rate. Conclusion Unilateral or bilateral laparoscopic simultaneous ligation of internal and exteral spermatic veins in patients with two sided varicocele all have a sub-clinical varicocele on the right side can reduce the levels of serum FSH and LH，improve testis spermatogenesis，relive clinical symptoms.However，bilateral ligation of spermatic veins is no more advantage than unilateral ligation of spermatic vein.

[Key words] Varicocele；Reproductive hormone；Testis spermatogenesis；Ligation

精索静脉曲张是成年男性常见病，也是男性不育症的常见病因，手术治疗是目前最有效的方法[1-2]。改良腹腔镜精索内、外静脉同时结扎治疗该疾病的效果优良[3]。临床上双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）很常见，选择一侧还是双侧同时手术，标准尚未统一。本研究选择双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）患者，分别采取单侧或双侧腹腔镜下精索内、外静脉同时结扎手术进行治疗，并观察患者术前、后血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾丸生精功能和临床症状的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年11月我院的67例双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）患者作为研究对象，年龄19～34岁，平均（25.70±3.73）岁，病程8个月～4.5年，平均（26.20±10.88）个月。按照入院先后顺序随机分为单侧组（35例行单侧精索静脉结扎）和双侧组（32例行双侧精索静脉结扎）；单侧组左侧Ⅱ度曲张18例，Ⅲ度曲张17例；双侧组左侧Ⅱ度曲张16例，Ⅲ度曲张16例。两组患者均以左侧阴囊部位坠胀不适、下腹或会阴部疼痛、阴囊可见或扪及曲张静脉团块等为主要症状，彩超均证实左侧精索静脉中、重度扩张（内径3～6 mm），右侧精索静脉轻度扩展（内径>2 mm），其中8例婚后多年不孕。两组患者术前无腮腺炎、睾丸炎、附睾炎等病史，其年限、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

单侧组行单侧精索静脉结扎，双侧组行双侧精索静脉结扎，均采用改良的腹腔镜精索内、外静脉同时结扎术式[3]，方法如下。①患者全麻插管，腹腔镜采用3孔操作法，建立气腹（13 mmHg），脐皱襞下缘穿刺插入观察镜，于髂嵴水平线稍上方双侧腹直肌外缘分别穿刺作为操作通道，避免损伤腹壁下血管；②暴露腰大肌远侧、髂外血管和左侧腹股沟深环区域，于内环口上方找到蓝黑色的精索内静脉和从内环口向内下方行走的输精管，于精索内血管内侧切开腹膜，向远侧延伸，到达腹壁下血管和深环内侧缘之间，避免损伤输精管和异常的闭孔动脉；③游离精索内血管束约2.5 cm长（避免损伤生殖股神经，不刻意游离精索内动脉），结扎精索内血管并离断，有时靠近深环处可见一些扩张的旁系侧枝静脉，可电凝闭塞；④于腹股沟深环内侧靠近腹壁下血管部位，用钛夹钳夹或电凝闭塞精索外血管（可以动、静脉一起处理），处理右侧曲张静脉时，术者位于患者左侧，操作方法同前；⑤检查无明显出血后，排空腹腔二氧化碳，结束手术。

1.3 观测指标

1.3.1 血清FSH和LH 两组患者于术前第3天及术后1个月复查，应用化学发光法检测血清FSH和LH。

1.3.2 精液检查 两组患者术前第3天及术后1个月复查，手淫取得标本，计算机辅助分析系统检测精液的精子密度、精子活动率、精子活动力a级+b级所占比例等指标。

1.3.3 临床症状 观察两组患者围术期、术后1个月的临床症状。

1.4 统计学方法

采用PASW Statistics 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前、后血清FSH和LH的比较

两组术后FSH和LH较术前明显降低（P<0.05），但两组术后FSH和LH的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术前、后精液质量的比较

两组术后精子密度、精子活率、精子活动力a级+b级所占比例较术前明显升高（P<0.05），但两组术后进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组临床症状的比较

双侧组2例出现穿刺点附近皮下及阴囊气肿，1天后症状消失，两组患者术后无阴囊水肿、睾丸、附睾炎症和感染等并发症，未服任何止痛药物。对两组患者进行随诊，术后1～6个月复查，未发现睾丸萎缩、阴囊肿胀等症状，其中64例术前有阴囊坠胀、疼痛不适等症状均完全消失，双侧组3例缓解最为明显；两组患者术后6个月复查时肉眼可见的阴囊曲张静脉均完全消退，其中65例彩超检测静脉反流完全消失，双侧组2例有左侧轻度反流；两组中的8例不孕症患者，术后一年复查时有3例的妻子成功受孕（表3）。

3 讨论

精索静脉曲张在正常人群中的发病率约为15%，而不育症人群中发病率可达35%。长期精索静脉曲张会引起睾丸功能进行性衰退，75%～85%的患者会引起继发性不育[4]。精索静脉曲张虽然左侧多见，但近年来随着检查手段的进步，右侧为亚临床型的双侧精索静脉曲张越来越受到临床医师的重视。亚临床型精索静脉曲张同样对男性生殖功能有明显影响，但这种情况临床上很少通过查体确诊，很多患者漏诊、误诊，目前Doppler血流测定是诊断亚临床型精索静脉曲张值得推荐的方法[5-6]。人类的正常生殖活动有赖于下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能的自然生理调控，下丘脑分泌的促性腺释放激素作用于腺垂体，使其合成并分泌FSH、LH。FSH主要作用于精子成熟的最后阶段，促进次级精母细胞发育为精子细胞和精子；LH主要促进睾丸间质细胞增生，刺激间质细胞合成和分泌睾酮，以供精子生成的需要。精索静脉曲张导致血流淤积，睾丸局部温度增高影响精子发育、成熟；同时逆流的血液将毒性代谢产物类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸引起不成熟精子过早脱落。一系列的影响因素造成下丘脑-垂体-睾丸性腺轴内分泌功能紊乱导致睾丸间质细胞和生精干细胞的损伤，睾酮抑制素分泌降低，进而负反馈进一步影响垂体FSH和LH的水平，从而影响睾丸生精的内分泌环境及精子的形成[7-8]。文献报道，血清FSH水平升高提示生精上皮细胞受损，生精功能障碍，同时血清FSH的升高程度与支持细胞、曲细精管嵌合体受损程度成正比，FSH水平升高，进而累及间质细胞，使LH水平随之升高。既往报道，精索静脉曲张患者血清FSH、LH等明显高于正常人，甚至认为血清FSH是影响患者受孕率的唯一确定因素[9]，本研究中患者术前FSH和LH水平均较正常值升高也符合此情况。精索静脉曲张的治疗首选手术的观点已基本得到统一，手术的方式很多，腹腔镜精索静脉高位结扎凭借其创伤小、恢复快、疗效确切而深受欢迎，但手术多采取精索内血管结扎的方式，仍然有一定的复发率。资料[10]显示，精索内静脉并不是引起反流的唯一来源，因此，单纯行精索内静脉结扎并不能完全解决部分患者术后复发或症状持续的问题。我科自2009年2月开始采用腹腔镜精索内、外静脉同时结扎治疗精索静脉曲张，减少了遗漏的精索外静脉反流导致高复发的情况，其并发症少、复发率低、疗效确切[3]。近年来，右侧为亚临床型的双侧精索静脉曲张患者因检测手段的提高使发现率提高，对于这种情形，选择单侧还是双侧手术的意见尚未统一[11-12]，单从临床症状的改变还是难以判断各种方法的优劣，因为精索静脉曲张的最终后果是可能导致男性不育，而不育的发生是由于生殖激素的紊乱和正常精子赖以生存的内环境不平衡所导致。本研究结果显示，双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）患者行单侧或者双侧精索内、外静脉同时结扎治疗，血清FSH和LH从术前到术后有明显下降的趋势；精液中的精子密度、精子活率、精子活动力a级+b级所占比例术后有明显的上升趋势，还有部分患者术后成功受孕，说明临床症状的改善正是基于患者生殖激素的水平和睾丸精子功能的逐渐恢复所决定。虽然单、双侧结扎的手术方式均能对患者生殖激素和精液参数有明显的促进恢复作用，但双侧结扎的治疗方式并没有比单侧结扎体现出更大的优势（P>0.05），这种情况同行也有类似报道[13-15]，其原因可能与以下因素相关。①与病例的选择有关：本研究患者均为右侧亚临床型的双侧精索静脉曲张，右侧的精索静脉曲张尚处于临床早期，静脉扩张程度轻微，病变对患者睾丸的损伤轻，尤其是对血清生殖激素、精液成分的影响还不太严重；②单纯行左侧结扎手术不仅可降低左侧静脉压力，也能减少或消除向右侧的静脉分流，达到控制右侧症状进一步加剧的目的，当然右侧亚临床型的双侧静脉曲张患者随着病程的延长，其临床症状也会进一步加重，有害因素对睾丸的影响、对患者生殖激素及精子成熟内环境的影响也会越来越明显，最终治疗方式也应该与时俱进，顺势而变，就本研究的病情而言，右侧为亚临床型的双侧精索静脉曲张，作双侧静脉的结扎并没有体现出比单侧结扎更大的优势，仅行左侧精索内、外静脉同时结扎的治疗是可行的，而且是足够有效的，但远期的疗效仍需进一步观察。

综上所述，双侧精索静脉曲张（右侧亚临床型）患者腹腔镜精索内、外静脉同时结扎治疗能显著降低血清FSH和LH水平，改善睾丸生精功能，消除临床症状，但双侧结扎并没有比单侧结扎有更大的优势。

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（收稿日期：2015-04-24 本文编辑：李秋愿）