华中某地区脑外伤迟发出血的危险因素分析

李阳

【中图分类号】R651.15 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0782-01

腦外伤迟发出血是颅脑损伤后急剧演变直接迅速危及生命的严重进展性血肿，涉及全身情况、受伤机制、受伤程度等诸多因素，临床表现隐匿复杂。平舆县人民医院地处豫南，人口密度较大，2010年1月至2015年1月，在收治的1520例颅脑外伤患者中有108例脑外伤迟发出血。研究发现本组病例中进行再次手术的多达58例 （53.7%），约占同期全部颅脑创伤手术（1350例）的4.3%。十分有必要对脑外伤迟发出血进行二次手术病例的发生、发展和演变特征进行临床分析研究。为总结我院对本病治疗的经验，丰富相关文献资料，特进行此研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2010年1月至2015年1月，在我院收治的出现脑外伤迟发出血的颅脑外伤患者共108例，其中58例进行了再次手术。

1.2 一般资料

1.2.1 基本情况

男性患者78例，女性患者30例。年龄介于8岁至92岁之间，平均为48岁。其中8岁一14岁年龄组10例，14岁一60岁年龄组58例，60岁以上年龄组40例。46～60岁40例，>60岁31例。其中家属证实有高血压病史64例，明确有高血压Ⅲ期病史15例。致伤原因：道路交通伤80例，高处坠落伤19例，打击伤9例。入院时GCS≤8分68例，9～12分21例，13—15分19例。患者合并癫痫发作4例，一侧肢体瘫痪8例。合并肺挫伤胸腔积液32例，肋骨骨折12例，骨盆骨折4例，四肢骨折20例。二次手术术前，单侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大25例。

1.2.2 影像学检查情况

在我院给予CT检查，发现合并颅骨骨折89例，脑挫伤80例，蛛网膜下腔出血69例，颅内积气10例。迟发血肿发生在术中28例，术后6 h内27例，7—12 h 16例，13—18 h 14例，19—24 h13例，第2天发现8例，3 d及以后10例；最晚1例发现于术后第14天。伤后人院凝血功能（PT）异常26例，二次手术前凝血功能异常48例。。

1.3 治疗方法

108例患者中其中58例患者有手术指征行手术治疗，50例无手术指征患者给予保守治疗。

手术指征：（1）幕上血肿总量>30 ml或幕下血肿>10 ml。（2）意识程度持续降低，有一侧或双侧瞳孔散大。（3）复查CT显示颅内高压，中线结构移位超过1 cm。（4）脑室、环池显影不清。（5）颅内压监测ICP>25 mmHg。术中所见及CT检查显示迟发血肿主要出现在颞叶和额叶，出血来源：脑挫伤组织56例，骨缝37例，硬脑膜表面小动脉10例，静脉窦13例。

1.4 统计学方法

使用STATA 11.0 软件进行统计学处理。计量资料分析指标采用t检验；计数资料分析指标采用x2检验；危险因素分析采用多元Logistic回归分析。P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

出院随访30到90天，术后按照GOS预后评分分析：恢复良好26例，中残22例，重残23例，植物生存13例，死亡24例。多因素Logistic回归分析表明凝血功能异常、多发颅骨骨折、脑挫伤和巴氏征阳性是颅脑外伤术后迟发血肿再次手术的主要危险因素（表1）。

3 讨论

脑外伤病人多为急诊，一般病情较危重，常需在入院当时行头颅CT检查，以明确颅脑损伤情况，以决定下一步的处理措施[1]。部分脑外伤病人会出现颅内迟发出血（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）。DTICH是入院时经影像学检查未发现血肿，入院后根据临床症状再次复查影像学检查发现颅内血肿。

此次所研究的108例DTICH患者80例是车祸所致，提示此类患者形成的一个主要因素是受伤本身的机制与受伤程度决定的。多因Logistic回归分析表明凝血功能异常、多发颅骨骨折、脑挫伤和巴氏征阳性是车祸和受伤机制复杂的颅脑外伤术后迟发血肿再次手术的主要危险因素。有资料[2]表明，71%的迟发硬膜外血肿部位有颅骨骨折，22%伴有矢状窦和横窦损伤。没有经过手术止血的颅骨骨折会持续出血形成迟发血肿或进展性血肿，多部位颅骨骨折可能会导致多个出血点。第一次开颅手术或合并胸腔出血、腹部手术等，容易造成凝血因子消耗、凝血功能紊乱而导致术后出血形成迟发血肿。

对入院时表现为凝血功能异常、多发颅骨骨折、脑挫伤和巴氏征阳性且保守治疗或早期急诊手术治疗的外伤性颅内血肿患者在术后12小时内需警惕迟发血肿的发生，术前仔细评估患者病情 、尽可能避免超早期手术 、纠正凝血与纤溶功能紊乱或有助于防治术后迟发血肿的发。 不过由于地域的差异，笔者研究的局限性， 病例资料的偏倚性，尚需更多的更大样本的关于脑外伤迟发出血的危险因素的研究。

参考文献

[1] 刘企源，许文辉. 颅脑创伤患者开颅术后颅内再出血的相关因素分析[J]. 中华神经外科杂志，2013，29（2）：134-137.

[2] 王卫广，凌永爱. 急性外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素的Logistic回归分析[J]. 浙江创伤外科，2013，18（6）：788-791.