剖宫产疤痕部妊娠行动脉栓塞后超声引导下清宫术32例分析

王冠

【摘要】 目的：探讨B超引导下清宫术在剖宫产疤痕部位妊娠行子宫动脉栓塞术后的应用价值。方法：回顾32例剖宫产疤痕部位妊娠并行子宫动脉栓塞术者，采用二维超声实时引导临床实施清宫手术，监测记录术前、术中声像改变并追踪分析其术后效果。结果：32例患者行子宫动脉栓塞术后平均孕囊经线及胚胎着床处血流情况均明显好于术前，P<0.05，有统计学意义。32例患者在B超引导下行清宫术，无一例术中出现子宫损伤、穿孔，也未发生头晕、恶心、呕吐以及心悸等常见人工流产综合征，28例患者在2周后复查B超未提示宫内异常回声，2例患者因术后两天阴道出血仍较多，行全子宫切除术。结论： 在剖宫产疤痕部位妊娠已行子宫动脉栓塞术后患者中采用B超引导下清宫术，具有直观性、安全性，可以有效引导手术器械操作， 降低子宫损伤、大出血的发生率。

【关键词】引导性超声检查、疤痕部妊娠、清宫术

【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0728-02

近年来， 受多种因素的影响， 剖宫产率逐渐增加， 瘢痕子宫再次妊娠的人数也越来越多。剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种十分罕见且危险极高的剖宫产远期并发症之一，属于异位妊娠一种[1]。如果处理不及时或方法不当，可导致大出血、子宫穿孔、子宫切除甚至危及生命可能。随着超声诊断水平的提高及介入技术的发展，子宫动脉栓塞术联合清宫已成为治疗CSP的有效方法之一[2]。但疤痕部位妊娠给清宫术的操作带来了巨大难度，为了探索出一种更为安全可靠，并发症少的清宫手术方式，我院自2010年4月 ～ 2014年12月在 B 超引导下对32例剖宫产疤痕部位妊娠者已行子宫动脉栓塞术患者进行清宫术，取得了较为理想的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料：？选择我院自2010年4月～2014年12月收治的32例剖宫产疤痕部位妊娠者已行子宫动脉栓塞术患者为研究对象，年龄24～41岁，平均30.875岁，孕6～12周，孕次1～4次，平均2.2次，本次妊娠相距上次剖宫产12～168月，平均58.8月。其中，23例有不规则阴道出血史，5例有明显腹痛史。所有患者均在研究报告同意书上签字，同意本次研究。

1. 2 方法：32例患者行双侧子宫动脉栓塞术前后均行腹部B超检查，测量疤痕厚度、孕囊经线及胚胎着床处血流情况。术后一周对胚囊或团块周边无血流信号或血流稀疏患者进行B超监测下清宫术。手术前患者需适度充盈膀胱，送入手术室后，取膀胱截石位，进行常规消毒铺巾，医生根据患者子宫的位置，通过腹部探头重点观察子宫峡部异常回声，了解其具体位置、大小、形态、内部回声以及与宫腔、剖宫产切口、宫颈管的关系，测量孕囊着床处与浆膜层距离。加用彩色多普勒了解局部血流情况。静脉麻醉后，借助超声屏幕的帮助，观察患者的子宫屈曲度以及宫腔内孕囊的具体位置，进行扩宫棒扩张宫颈，接着插入吸管，并且对准患者的孕囊着床处，在负压下用7号吸管吸引子宫下段前壁近疤痕处吸出妊娠组织，并用小号刮勺搔刮疤痕凹陷处，以无组织物刮出、B超监护切口处肌层的血流信号由条索状及短条状逐渐向星点状转变，最后逐渐消失为评价手术结束的标准[3]，刮出组织经病理检查后证实为换死囊胚组织，与临床诊断相符。

2 结果

32例患者术前行腹部B超检查，24例表现为胚囊型，8例表现为混合包块型。经双侧子宫动脉栓塞术后，超声显示32例患者胚囊或团块均缩小，血人绒毛膜促性腺激素（HCG）明显降低，疤痕厚度无明显变化（见表一），32例患者术前疤痕周边血流均丰富，术后27例血流消失，5例血流信号稀疏。B超引导下，32例患者均行清宫术，术中在超声引导下，医生能够准确对准患者孕囊或团块着床处吸出及搔刮妊娠组织，直至切口处肌层无血流。32例无一例出现子宫损伤，穿孔，也未发生头晕、恶心、呕吐以及心悸等常见人工流产综合征，其中有4例患者术中B超显示胚囊向切口肌层植入，术中出血量多，给予缩宫素后好转，术后B超仍提示宫腔异常回声。其中2例患者因术后两天阴道出血仍较多，行全子宫切除术。其余28例患者在2周后复查B超未提示宫内异常回声，手术效果较为理想。平均手术用时5.667±1.32分。

3 讨论

剖宫产疤痕部位妊娠是指患者腹腔内受精卵滋养液细胞于剖宫产手术后子宫瘢痕处着床现象，属于临床常见的剖宫产术后远期并发症。若剖宫产后瘢痕妊娠患者未得到及时有效的治疗，将出现绒毛穿透子宫导致子宫破裂，死亡率较高。超声可行早期诊断[4]。有研究表明[5]剖宫产术后瘢痕妊娠均属于孕囊附着子宫肌层薄弱处，子宫收缩乏力，经清宫术终止妊娠后常出现大出血现象，影响患者的预后，甚至威胁其生命安全。双侧子宫动脉化疗栓塞术是临床常用的介入手术，剖宫产疤痕部位妊娠患者进行清宫术前对其实施有效的子宫动脉栓塞术，可显著提高手术安全性[6]。其有效杀死胚胎及滋养细胞使其逐渐萎缩，同时可以阻断人体对胎盘组织或孕囊的正常供血，从而使孕囊或胎盘组织坏死并脱落，降低清宫术治疗难度[7]。

B超引導下清宫对于剖宫产疤痕部位妊娠中的临床应用具有极高的价值[8]。本组研究中，利用B超监测32例剖宫产疤痕部位妊娠者行双侧子宫动脉栓塞术前术后效果，胚囊或团块周边无血流信号后行清宫术，提高清宫术安全性。借助超声屏幕的显示，能够实现可视化操作，在手术中帮助临床医师能准确的定位手术部位，清楚的观察到患者的子宫屈度和腔内孕囊大小、位置，瘢痕厚度以及瘢痕愈合情况， 清楚的判定孕囊与瘢痕的关系， 还能够利用改变牵拉宫颈方向而是宫腔形态发生相应的改变，从而能够进行有针对性的操作，更加准确的吸出孕囊，然后再实施宫壁吸刮，减低子宫穿孔的发生率，减少了宫内残留。本研究中，无一例出现子宫损伤、穿孔，也未发生头晕、恶心、呕吐以及心悸等常见人工流产综合征。同时这种手术方式的优势还在于不需刮宫，只需要通过吸宫， 就能够完成整个操作，大大缩短了手术时间，在较高程度上防止了手术出血，减少了对患者子宫壁造成的损伤，避免宫腔反复多次操作造成的宫腔粘连，产妇大出血或者其他并发症的发生，从而有效增强了手术的安全性和可靠性[9]。本组研究中，32例患者在2周后复查B超检查均没有出现异常，进一步证实了该手术方式的有效性和安全性。

综上所述，对于一些手术难度大、 不确定因素多的瘢痕子宫妊娠，特别是针对切口妊娠患者进行清宫术时， 可以采用在B 引导下进行， 以有效引导手术器械操作，减免手术造成的损伤，具有出血少、并发症少的优势，可以在临床上大力推广应用。

参考文献

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