儿童慢性肾功能衰竭的透析治疗

时红娟　于海娜

【摘要】目的：探讨儿童慢性肾功能衰竭患者的透析治疗。方法：对20例儿童慢性肾功能衰竭患者透析治疗方法资料进行分析。结果：所有慢性肾衰竭患儿行透析治疗均获得成功，未出现严重并发症。结论：儿童正处于生长发育的重要阶段，透析方式的选择至关重要。根据患儿年龄、体重、家庭经济能力、医院设备及技术多种因素选取适合的透析方式。

【关键词】儿童；慢性肾功能衰竭；透析治疗

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0615-01

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症。小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关[1]。早期充分透析可以预防出现严重并发症，如左心功能衰竭、致死的高血钾心包炎、外周神经病变等，也有助于纠正营养不良及生长发育迟缓。选取2013年10月～2014年6月收治的儿童慢性肾功能衰竭患者20例的透析治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的儿童慢性肾功能衰竭20例，其中男13例，女7例，年龄2.5～16岁，平均8岁。均是慢性肾衰竭，其中尿毒症7例，原发性肾炎10例，其他类肾病3例。

1.2 方法

1.2.1血透方案设计 血透初期遵循频繁短时透析的原则，避免血浆渗透压剧烈改变。低蛋白血症患儿可在透析中输白蛋白1～2g/kg。规律血透儿童同成人一样可根据尿素动力学模式（UKM）得出最佳透析处方和蛋白质摄取方案：①血流量：3～5ml/（min·kg）。体重超过40kg者可使血流量达250ml/min。②抗凝剂：常规应用肝素，首次用量25～50U/kg，维持量10～25U/（kg·h），透析结束前30min停用。低分子量肝素平均剂量为：体重低于15kg者用1500U；体重15～30kg者用2500 U；体重30～50kg用5000U。有出血倾向要减少肝素用量或无肝素透析。③透析液：为避免醋酸盐不易耐受，主张全部应用碳酸氢盐透析液，钠浓度140～145mmol/L，透析液流量500ml/min。婴幼儿血流量小则透析液流量减少到250ml/min。④透析频度：2～3/周，3～4h/次，婴幼儿因高代谢率和对饮食适应性较差，有时需4/周或隔日透析，透析充分性指标应高于成人透析患者，建议维持Kt/V在1.2～1.6之间URR>70%，nPCR>1.0g/（kg·d），有人调查长期血透小儿的营养状态显示出高剂量的透析（Kt/V>1.6）对改善营养不良是有益的。

1.2.2 维持性腹膜透析技术 间歇性腹膜透析每周透析2次，每次透析20小时。IPD治疗儿童肾衰的经验不多，毒素清除率低，很少使用。仅用于等待CAPD，或有足够残余肾功能的患儿。持续非卧床腹膜透析CAPD优点是简便，不需特殊设备，适用于所有年龄及身材大小的儿童。循环机持续腹透，间歇性夜间腹透 循环机持续腹透在北美是最受欢迎的腹透形式，每夜由循环机交换5次，每次周期2小时，白天保留清晨最后一次灌入的腹透液[2]。当白天腹透液交换量比夜间交换量少于一半时，就称为NIPD。NIPD夜间交换次数多于CCPD。潮式腹膜透析，TPD综合了IPD和CAPD优点，腹腔内始终保持一定量腹透液，循环机小量快速交换，一直保持着理想的弥散梯度。一般每小时做3次潮式交换，持续10小时。每次潮式交换量通常为总交换量的50%。CAPD时，每天5次交换，每次交换量35～45 ml/kg体重，无尿患儿常用2.5%葡萄糖腹透液，每天超滤40 ml/kg体重。NIPD时，腹透液糖浓度可降低，但可达到同样超滤效果。维持性腹膜透析儿童的营养透析儿童营养目标是使儿童得到充足营养，保证儿童正常成长，而血中代谢产物保持最低。儿童营养需要量。

2 结果

所有慢性肾衰竭患儿行透析治疗均获得成功，未出现严重并发症

3 讨论

小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关。5岁以下、的慢性肾衰常是解剖异常的结果，如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如肾小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变，如Alpoa综合征、肾囊性病变为主。透析指征：对慢性肾衰患者来说生化指标的改变比临床症状更重要，当儿童肾小球滤过率降为5ml/（min·1.73m2），就相当于年长儿童血浆肌酐884mmol/L，血浆尿素氮水平在决定初次透析不太重要。①血浆肌酐：年长儿童>884mmol/L，婴儿>442mmol/L；②血清钾>6.0mmol/L；③CO2CP<10mmol/L或血磷>3.23mmol/L；④药物治疗难以纠正的严重水肿、高血压、左心衰竭；⑤保守治疗伴发严重肾性骨病，严重营养不良及生长发育迟缓者[3]。凡具备以上任何一项都应开始透析。

儿童慢性肾衰腹透与血透治疗的选择，肾移植是儿童慢性肾衰治疗的最佳选择。但在肾移植前，常需要透析作为过渡。透析方式的选择受多种因素影响，包括透析设备可用性，技术能力及家长的意见等。慢性腹膜透析值得提倡。其优点是患儿可以上学，家长工作不受影响，尤其采用循环机持续腹透或夜间间歇腹透时，能更好地控制血压和液体平衡，食物和水的摄入更自由。慢性腹膜透析的缺点是易并发感染，如腹膜炎和皮肤出口感染；其次为蛋白丢失、营养不良、肥胖、疝和腹膜功能衰竭。血透用得较少。原因在于儿童血透技术要求高，需要建立血管通路，多次重复静脉穿刺。但慢性腹透禁忌证者可选择血透。血透主要优点是减轻了家长护理负担；缺点是更严格限制液体和饮食，血管通路感染和栓塞等。影响透析方式选择的另一因素是移植前透析时间的长短，短期透析选择血液透析。

参考文献

[1] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科學出版社，2005：1.

[2] 尚玉真.持续性不卧床性腹膜透析病人进行营养管理的临床研究[J].护理研究，2009，23（7A）：1926.

[3] 金三丽，路潜.腹膜透析病人生存质量的相关因素分析[J].护理研究，2010，24（4A）：861863.