用自理学说指导重症药疹的护理

陶家英　孙月华　齐艳

【摘要】 用奥瑞姆自理学说三种护理方法，即完全性补偿系统、部分补偿系统、支持教育护理1例大疱性表皮松解型药疹，为患者全面治疗及护理，从患者入院到出院给予心理支持及专业指导，提高患者自我照顾能力，增强患者自信心，促进患者早日康复。

【关键词】自理学说 重症药疹 护理

【中圖分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0600-01

自理学说是美国护理学家奥瑞姆（orem）于1971年提出的，其定义是个体为了维持生命健康而需要自己进行活动，奥瑞姆把患者定为自理缺陷的人。当患者出现自理缺陷时，护士就应当为患者提供相应帮助，帮其进行自我改变后的需要，如何满足患者自理需要奥瑞姆设计了三种护理方法，即完全性补偿系统、部分性补偿系统和支持教育[1] 。

大疱性表皮松解型药疹是重症药疹之一，是最严重的一种类型，临床较少见[2] 起病急骤，如抢救不及时，常因继发感染，肝肾衰竭，电解质紊乱，内脏出血而死亡[3] 。我科用自理学说引入护理工作中，取得了良好效果。

一、病例介绍

患者 女性 34岁 市近郊农民。因急性脊髓炎予以氨苄西林、利巴韦林静脉点滴之后出现眼结膜充血、颜面部、口唇破溃，全身充血状，臀部及大腿受压部大面积皮肤剥脱，于2011.10.27拟重症药疹入院，经过精心治疗护理，2011.11.26病愈出院，出院后生活能自理，能胜任家务等轻体力劳动。

二、评估患者日常生活活动能力（Barthel Inder）

Barthel 指数法：由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthe设计并应用于临床，是国际康复医学界常用的方法。

通过对进食、洗澡、装饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。

总分100分，积分为1∽100分。

良>60分—有轻度功能障碍，生活基本自理；

中60∽40—有中度功能障碍，生活需要帮助；

差≤40分—有重度功能障碍，生活依赖明显；

20分以下生活需要完全帮助。

本例患者入院后通过Barthel评估，患者总分15分，生活需要完全帮助。

三、护理问题

P1焦虑——与知识缺乏，担心疾病预后及家庭经济及孩子无人照顾有关。

P2皮肤完整性受损——与疾病有关。

P3营养失调——口腔破溃进食少，皮肤破溃渗液多，机体消耗增加有关。

P4自理能力下降——与疾病及情绪低落有关。

P5活动无耐力——与体质虚弱，活动能力下降有关。

四、护理

针对以上提出问题，用奥瑞姆护理方法对患者进行全面护理。

4.1 支持教育

患者从入院到出院，医护人员反复为其及家属提供有关疾病信息，予以心理支持及专业护理指导，帮助患者恢复健康。

4.1.1 心理支持

患者 女性 34岁 颜面部口唇全身破溃且家庭经济不太好又担心孩子无人照料，病情危重，患者既害怕又担心疾病预后及颜面部预后影响美观，思想比较悲观，起初不配合治疗，有轻生想法，针对以上心理问题，对患者实施了有计划心理护理。

① 派专人24h看护安排有经验护士与患者沟通，做好心理疏导，配合医护治疗。

②由于患者年轻，担心预后及美观，及时告知现代医疗技术有关知识及预后不影响美观，帮其建立战胜疾病的信心。

③与患者家属沟通了解患者家庭经济状况及生活、心理情况、孩子情况，治疗上尽量用既便宜疗效又好的药物，尽量避免不必要的开支，减轻患者负担。经过医护人员耐心细致的心理疏导，患者积极配合治疗。

4.1.2 专业护理指导

〈1〉皮肤黏膜护理指导

本例患者刚入院全身有大小不等水疱，破溃水疱有大量黄色渗液，对于大的水疱护士用无菌注射器抽吸，小的水疱或松弛的水疱，让其自然吸收，小水疱疱壁尽量保持完整，避免形成创面。渗液较多创面用3%硼酸粉湿敷Tid，湿敷后红光治疗Bid，其他创面外涂复方多粘B软膏Tid。为了避免衣物与黏液粘连，脱去所有衣服，用床单包裹。睡多功能气垫床，每2小时协助翻身一次，动作轻柔。对患者解释各种外涂药物作用，指导外涂药物方法，指导皮肤护理方法，待病情好转，皮肤部分愈合，患者自我翻身，在护士协助下，能自我外涂部分药物。

〈2〉眼、口腔、鼻腔的护理指导

眼、口腔、鼻腔等粘膜受损时，应尽早采取积极有效的护理，防止并发症发生[4] 。本例患者眼睑及颜面部表皮糜烂，结膜充血，分泌物多，眼睛不能睁开，用生理盐水冲洗双眼，用氯霉素眼药水滴双眼3次∕天，早晚涂金霉素眼膏2次∕天。闭眼困难用油纱布覆盖并指导患者轻轻转动眼球，防止角膜粘连而损伤。鼻腔粘膜滴入数滴生理盐水使分泌物软化，用棉签粘出分泌物，再涂以金霉素眼药膏Bid。口腔黏膜先让患者用吸管吸生理盐水漱口后再用康复新溶液漱口Tid，口唇破溃用金霉素眼膏涂抹。

〈3〉会阴的护理指导

本例患者置导尿管，保持引流通畅，观察尿量。入院第二天尿管内有少许絮状物，予以用0.9%NaCl 250ml+庆大霉素8万u进行膀胱冲洗Bid，0.5%碘伏会阴护理Bid，防止尿路感染。对患者解释插导尿管作用，指导如何试夹导尿管，待膀胱涨时，患者能自我夹放尿管。在护士更换床单，协助患者翻身时，能提醒护士注意她的引流管，保持引流通畅。

〈4〉并发症预防和康复自我护理

预防感染是关键措施之一。应强调消毒隔离，医护人员在治疗和护理过程中，要做到无菌操作，尽可能减少感染机会。根据患者情况及时调整治疗方案[5] 。本例患者安排置在单人房间，实行保护性医疗隔离。调整室内温度、湿度，空气消毒2次/天，每日通风保持室内空气新鲜，减少陪客探视，防止交叉感染。血压计体温计，止血带等护理用物专人专用，每天更换床单， 动作轻柔。在进行测血压抽血时，胳膊先用消毒巾包裹，以免皮肤摩擦形成新的糜烂面，加重患者痛苦。通过护士指导和帮助，自我观察皮肤有无新发水疱，观察体温，大小便情况，根据自身恢复情况适度增强活动量，通过自我观察，及时向医护人员提供有关信息，从而得到准确治疗和护理。

4.2 部分补偿系统

即护士与患者在满足自理需要时都能起主要作用。在自理操作时护士与患者都参与活动，有些患者能滿足大部分自理需要，但在不同情况下需要不同程度帮助，如患者进食及活动方面，需要帮助[6] 。

4.2.1 饮食指导

①由于口腔黏膜有水泡破溃，张口困难，口腔疼痛不想进食，初期以静脉输液白蛋白、血浆、氨基酸等营养支持，等口腔好转，鼓励患者用吸管吸流质（如肉汤、鱼汤、菜汤）逐步半流，多饮水多吃新鲜蔬菜水果。饮食不宜过烫，以减少口腔粘膜损伤出血。

②口腔破溃好转，护士通过多交流了解患者饮食习惯，鼓励患者保持良好心情。做好患者口腔卫生与家属配合制定营养计划，嘱家属做营养丰富且色香味俱佳饮食，促进食欲，进而促进尽早康复。

4.2.2 活动能力部分指导

患者因体质虚弱自我活动能力下降，针对这种情况，应及时对患者现有活动能力进行评估，并制定相应活动计划，告知患者活动的重要性。锻炼方法采用被动活动、床上主动活动、下床活动三种。

①被动活动：从入院第一天起，垫气垫床防止褥疮发生。帮助患者床上翻身，因皮肤稍用力就会溃烂，护士动作需轻柔，以免加重患者痛苦。积极伸展四肢，指导做深呼吸，有效咳嗽。

②床上主动活动：患者病情好转能自我翻身，伸屈四肢， 自我洗漱、梳头、吃饭，主动修剪指甲。

③早期下床活动：患者体质增强，可在床边适量活动，并逐步增加活动范围和时间。

4.3 完全补偿系统

患者没有能力自理，需要护士进行全面帮助，因保证满足其所有需要[7] ，患者刚入院护士帮助洗漱、口腔护理、皮肤护理、个人卫生、保暖等。患者活动从静脉补充水、电解质、抗生素及各种营养物质，以直接满足患者有效功能所需。

5、体会

本例患者发病急、病情重，治疗成功与否，护理工作十分重要，通过Barthel指数法评估患者自理能力用自理学说三种方法对重症药疹的全面治疗及护理，从患者入院到出院予以心理支持和专业指导，提高患者自我照顾能力，增强患者自信心，促进患者早日康复。

参考文献

[1] 谭自然 金良玉主编 护士新概念与临床 北京 中国科学技术大学出版社 1998：19—21

[2]吴华颖 孔红娟 张霭霞 10例大疱性表皮坏死松懈型药疹患者的护理 当代护士；2008 7：35

[3][5] 张学军 皮肤性病学 人民出版社 第1版 2008：123—126

[4]方英 8例大疱性表皮坏死松懈型药疹患者的护理 当代护士；2012 8：31 下旬刊