慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的围手术期护理

云霞

【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺癌患者围手术期护理方法。方法：总结本科2014年1月至2014年12月对20例COPD合并肺癌患者行肺叶切除术围术期的护理经验。结果：全组手术顺利，术后发生并发症10例，其中肺部感染7例，肺不张1例，心律失常1例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例。结论：积极做好术前准备，加强呼吸功能及体能锻炼，改善肺功能，术后保持呼吸道通畅，注意静脉补液的护理，对可能出现的并发症给予有效的预防和护理，有助于患者耐受手术，减少术后并发症。

【关键词】肺癌；肺疾病，慢性阻塞性肺病；围手术期护理；

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0403-01

目前治疗早期肺癌的最佳方案仍然是通过外科手术将病灶切除[1]。但临床工作中常见到肺癌合并慢性阻塞性肺病（COPD）的病例，此类患者患者因肺功能较差，免疫力低下，围术期风险明显增加而失去手术的机会。为提高患者的生活质量，创造手术治疗条件，围手术期对其进行全面的治疗和护理尤为重要。作者回顾分析本科2014年全年20例COPD合并肺癌患者行肺叶切除术围术期的护理经验，总结对该类病例围手术期的护理方法。

1资料与方法

一般资料：20例患者中男性14例，女性6例。平均年龄60（48～72）岁。20例患者吸烟史有每日20余支以上、超过20年的吸烟史；本组病例肺癌诊断均具有病理学依据，其中肺癌位于右肺上叶10例，右肺下叶6例，右肺中叶2例，左肺上叶1例，左肺下叶1例。COPD病史5～12年，全组均有呼吸音减低、心音遥远；胸片提示有不同程度的肺容量扩大、胸廓膨隆、前后径增加、肺纹理增多紊乱的表现；符合2002年中华医学会制定的COPD临床诊断标准。治疗方法：术前针对性给予抗炎、解痉、吸氧等治疗，加强呼吸功能及体能训练，改善肺功能。在复合全麻下行开胸或胸腔镜肺叶切除术。

2 结果 全组手术顺利，术后发生并发症10例，其中7例肺部感染主要表现为痰液黏稠，多为黄脓痰，听诊两肺可及大量痰鳴音；经协助咳痰或鼻导管吸痰，振动排痰，根据痰培养及药敏试验结果选用合理的抗生素后好转；1例肺不张经纤维支气管镜吸痰治疗好转；1例术后2d出现房颤，给予静滴可达龙针治疗后自行转律；1例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现为痰多黏稠不易咳出，吸入氧浓度>0.5，而动脉氧分压（<60mmHg，脉搏血氧饱和度<90%。予以紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，间断吸痰；根据痰培养及药敏结果调整抗生素，经处理后于48h顺利脱机。术后均治愈出院。

3 护理与体会

术前护理：（1）呼吸道准备：戒烟：吸烟可使支气管分泌物增多，呼吸道纤毛的活动能力减弱，对伤口感染有间接或直接的作用[2]。患者入院时即对其进行宣教，告知吸烟对术后呼吸功能的不良影响，督促有吸烟史的患者戒烟，并避免探视者及陪护者吸烟。患者术前戒烟时间至少为两周。呼吸功能锻炼及体能训练：术前向患者解释清楚术后可能出现的并发症及卧床不活动对呼吸功能的影响，使患者能积极配合进行呼吸功能锻炼。指导患者做深而慢的腹式呼吸及缩唇式呼吸，改善通气和换气功能；训练有效的咳嗽方法，让患者深吸气后屏气数秒，再收缩腹肌用力咳出；同时术前一周使用呼吸训练器锻炼；适当通过爬楼梯等进行体能训练，以增加肺活量。吸氧、解痉、雾化吸入及其他：术前常规进行低流量吸氧，改善缺氧；应用支气管扩张剂如舒利迭及思力华吸入剂，可改善患者的呼吸困难；此类患者既往有长时间反复使用抗生素的历史，应行痰培养及痰涂片检查，使用敏感药物，注意观察药物疗效及反应，严防双重感染的发生。（2）心理护理：准确且全面了解患者的心理状况，建立良好的护患关系，耐心做好解释工作，向患者及家属介绍手术的安全性和重要性，帮助患者减轻术前焦虑。同时让患者能积极配合术前呼吸道的准备，了解术后有效的排痰及康复训练的重要性，提高手术适应能力。（3）营养支持：合并有重度慢性肺疾病的患者常因能量消耗增加和机体分解代谢增加导致营养不良，免疫功能低下，进而降低呼吸肌肌力和耐力，通气驱动力降低，肺的防御机制受损，容易发生呼吸肌疲劳及呼吸道感染[3]。合理的营养支持有助于改善此类患者的肺功能指标，阻止肺功能的进行性减退。应指导患者养成良好的饮食习惯，少食多餐，以清淡易消化，营养丰富的饮食为主。多饮温开水，保持口咽湿润，利于咳痰。根据进食情况，必要时给予胃肠外营养支持。

术后护理：（1）生命体征监测：常规给予心电监护，严密监测生命体征。注意观察患者的呼吸、心律及动脉血氧饱和度的变化，有无呼吸困难或发绀等症状，每班交接时听诊呼吸音。（2）呼吸道管理：术后尽早拔出气管插管，保持呼吸道通畅，是降低肺部并发症发生率的关键措施。麻醉清醒后常规取半卧位，遵医嘱给予面罩低流量吸氧，24～48h后根据情况改为鼻导管低流量吸氧，注意湿化，并延长吸氧时间或间断吸氧；鼓励患者少量多次饮水，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染；雾化吸入治疗，定时进行胸部理疗，帮助患者翻身、拍背，嘱其深呼吸，有效咳嗽。对于术后不会咳嗽者，可采取环甲膜刺激法，在吸气末用食指和中指按压胸骨上窝处总气管，刺激其咳嗽，对于年老体弱、有支气管哮喘病史的患者，采用二步咳痰法，即先深吸气浅咳，再用力将痰咳出；对咳嗽无力，不能配合者，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰，本组1例患者行纤支镜吸痰后，肺复张良好。对于术后呼吸困难，血气分析提示为Ⅱ型呼衰患者可根据情况再次气管插管，呼吸机辅助呼吸，度过危险期，本组1例患者术后再次行气管插管。（3）静脉补液的护理：术后继续给予抗炎、平喘、祛痰等治疗，根据痰培养结果及时调整抗生素。注意静脉补液的护理，观察出血失液的情况，严格控制液体入量及输液速度，以30滴/分钟左右为宜，避免肺水肿及心衰的发生。（4）疼痛的护理：常规给予自控式镇痛泵（PCA）镇痛48h。注意评估疼痛的程度，分析影响疼痛的原因，协助患者变换体位，翻身、坐起应有计划的进行，避免反复多次的不良刺激，动作应轻柔，理顺各种管道，防止牵拉、受压、扭曲，以减轻刺激性疼痛。指导患者咳嗽时用手按住伤口周围，降低伤口张力；尽量腹式呼吸，减少胸廓运动。（5）口腔护理：保持口腔清洁，可减少口腔内致病菌，有效降低医院获得性肺炎的发生。术后进行口腔护理3～4次/日，注意观察口腔情况，对已感染者加用2.5%碳酸氢钠行口腔护理，能有效的减少细菌滋生。

4 并发症的预防及护理

（1）肺部感染及肺不张：COPD患者术前即存在通气功能障碍，术中由于手术刺激、吸入麻醉药的作用，手术创伤引起细胞外液增加所致“相对性肺水肿”，再加上切口疼痛，咳嗽无力，痰多且粘稠，使痰液难以咳出，更易发生肺部感染，痰液潴留造成气道梗阻或狭窄，继发肺不张。早期识别并及时处理这些合并症可减少ARDS的发生，因此保障呼吸道的通畅尤为重要。要注意观察呼吸型态的变化，听诊肺部呼吸音；定期进行痰培养，随时调整抗生素；做好呼吸道的护理。对无力自行排痰的患者，尽早行鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。（2）心律失常：高龄、疼痛、低氧血症与肺炎肺不张均是术后并发心律失常的主要原因，另外心理因素及水、电解质失衡也可诱发心律失常。因此保持气道通畅、合理的氧疗、有效的镇痛、积极的心理支持是减少心律失常发生的关键。要密切观察心律及心电图波形，出现异常及时报告医生配合处理。本组有1例患者出现房颤，给予静滴可达龙针恢复正常。

临床中，对于COPD合并肺癌的患者临床中护理要多加谨慎，积极做好术前准备，加强呼吸功能及体能锻炼，改善肺功能，术后保持呼吸道通畅，注意静脉补液的护理，对可能出现的并发症给予有效的预防和护理，有助于患者耐受手术，减少术后并发症。

参考文献

[1]昊新天，张胜辉，王轶灵.20例肺癌合并慢性阻塞性肺部疾病患者肺叶切除术的围手术期处理[J].中国临床医学，2005，12（5）：801-802.

[2]徐蕾.营养支持治疗对慢性阻寨性肺痰病合并呼吸衰竭的临床研究[J].实用老年医学，2007，21（5）：312-314.

[3]薄学荣，岳梅仙，高明霞.高龄肺癌患者围手术期的呼吸道管理[J].山东医药，2004，44（14）：60-61.