急性肠系膜缺血性疾病9例探讨

张庆永 耿国旺 肖保增 邢秀云

【关键词】急性肠系膜缺血；手术治疗；早期诊断

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0626-03

急性肠系膜缺血（AMI） 是一种以急性腹痛为主要临床表现的外科急症，发病急骤、进展迅速，治疗不及时可导致肠坏死[1]。随着外科诊治水平的提高，对该病的确诊以及治疗仍然未有明显进展，据文献报道该疾病的病死率与10 年前相比未有明显的改变，病死率高达60% - 90%[2]。为此，我们更需要对该疾病进行早期诊断以及针对病情进行及时治疗，这是提高疗效的关键。本研究分析近10 年来我院所收治的9 例AMI 患者的临床资料，分析报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中男7 例，女2 例； 年龄18 - 75岁，平均年龄46. 8 岁； 其中肠系膜上静脉血栓形成2 例，肠系膜动脉栓塞6例，肠系膜动脉硬化血栓形成1 例。发病至急诊就诊平均时间5 h 至5 d。入院时患者均有剧烈的腹部疼痛，8 例伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含咖啡色4 例； 肠鸣音消失或减弱8 例，肛门停止排气、排便7 例，解水样便3 例，血便1 例； 腹腔穿刺抽得暗红色混浊液5 例。合并基础疾病的7例，合并心脏病的5 例，合并心房颤动4例，动脉粥样硬化者4 例。

1.2 辅助检查 所有病例均有血白细胞计数及中性比例升高；9 例均进行血尿淀粉酶测定，3例轻度升高（ 小于正常参考值的20%） ； 8 例行腹部立位X 线片检查，均提示不同程度的腸管积气及气液平。行腹部超声检查6 例，1例提示“肠系膜上动脉栓塞”，其余均有不同程度肠腔积液； 7例行CT 检查，2例提示“肠系膜上动脉栓塞”； 2例提示“肠系膜上静脉栓塞”，1 例行选择性动脉造影，提示为“肠系膜上动脉栓塞”。

1.3 诊断及治疗策略 9例患者中，首诊确诊为“急性肠系膜缺血性疾病”4 例； 首诊为“急性胃肠炎”2例，“急性阑尾炎”1例，“急性胆囊炎”1 例，“结肠癌伴梗阻”1 例，8例经剖腹探查证实为AMI。全部9例中，7例肠系膜动、静脉栓塞患者，2例行肠系膜上动、静脉切开，Fogarty 导管取栓。2例肠系膜上静脉血栓形成患者均行小肠或结肠部分切除术。所有术后病例均给予低分子右旋糖酐500 ml及低分子肝素20 mg，每6 h 一次，连用5 d。1例结合自身病史及入院检查，考虑肠系膜动脉硬化血栓形成的患者，拒绝行手术治疗，随诊出院。

2. 结果

本组8例行手术治疗的病例中，2例患者行肠系膜动、静脉取栓术后，肠系膜动脉搏动良好，通过肠系膜1%普鲁卡因封闭，局部热敷观察30 min 后，缺血肠管色泽明显好转，未做肠切除。在4例行肠管切除病例中，肠管均有明显坏死，其中有1例术后因感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡，1 例手术抢救未果死亡。全部手术病例中2例死亡，总病死率为22.2%。全部病例中1例首诊确诊后，未在本院接受治疗随诊出院。

3. 讨论

AMI 的临床类型主要分为急性肠系膜动脉栓塞（ AMAE） 、急性肠系膜动脉血栓形成（ AMAT） 、非闭塞性肠系膜缺血、肠系膜静脉血栓形成（ MVT） [3]。急性肠系膜上动脉栓塞常见于风湿性心脏病、心房颤动等疾病，多数由左心瓣膜赘生物及左心房内血凝块脱落阻塞血管所致[4]。肠系膜上静脉血栓形成与原发性因素及门脉高压、腹部手术等继发性因素有关[5]。本组病例中，合并心房颤动1例，1例为心脏病（ 包括风湿性心脏病），其病因与文献报道有相似之处。

AMI 在临床上并不是很常见，根据其非特异性的临床表现，缺乏经验的医师很容易误诊为其他疾病，从而延误病情诊治。当发展到肠管坏死时，其已经出现急性腹膜炎甚至感染性休克等危重症状。本组9例患者中仅有4例术前明确诊断。Bergan 等于1975 年提出了临床早期诊断该疾病的依据： 症状与体征不符、器质性合并心房颤动的心脏病、胃肠排空三联征表现。针对AMI 发病机制的不同，临床表现有所差异。本组类似情况有8例，极易误诊。肠系膜上动脉血栓形成主要由动脉粥样硬化发展而来，可出现类似肠系膜动脉栓塞的表现，本组患者中合并动脉粥样硬化1 例，但是与动脉栓塞在临床表现上很难区分。本组2 例肠系膜上静脉血栓形成患者，发展相对缓慢，其临床表现与血栓发生的范围与急缓有密切的关系。但是通过临床表现进行早期诊断相当困难，而本组2例患者在术前曾被误诊为其他疾病，分别为急性胃肠炎1例，结肠癌伴梗阻1例，最后均经剖腹探查才证实为AMI。X 线检查早期无特殊的表现，可见受累肠段轻度或中度扩张、气液平面、肠管胀气以及门静脉气体等征象[6]。本组9 例中有7 例提示不同程度的肠管积气、气液平，只起到鉴别诊断的作用，并不能作为早期确诊的依据。尽管X 线片无法早期准确诊断疾病，但是X 线片检查方便、费用较低，同时也有助于排除其他疾病，为此在临床上应用还是比广泛的。超声检查可以探测肠系膜上动脉的血流以及实质性中低回声或条絮状中等回声的血栓情况，可以帮助早期判断肠道血运状况。本组6 例行超声检查，确诊1 例，显示血流减少、肠壁增厚、肠蠕动减弱、肠道内积气、腹水等征象。其他几例由于肠管积气的影响以及检查过程中剧烈腹痛患者不能配合，为此很难作出诊断。CT 检查具有很高的特异性，特异性达95. 9%，敏感性达93. 3%，其对AMI 早期诊断具有重要价值，近年来临床上也运用MSCT（ 主要采用VR、MIP 和MPR 血管成像技术） 这一无创检查手段来确诊急性肠系膜缺血。本组病例CT 检查7例，确诊4 例，其特异性明显低于文献报道，可能是由于未做增强CT 所致。

AMI 一般均需手术治疗，主要方法包括动、静脉取栓子、取栓子后坏死肠管切除及单纯肠管切除。手术患者术后应严密监测生命体征的变化，均继续给予抗凝溶栓疗法并预防感染性休克和多脏器功能衰竭等。综上所述，AMI 是一类缺乏特异性的疾病，临床上诊断较为困难，易误诊，并且病死率较高。因此，早期准确诊断与积极的治疗是提高疗效的关键。

参考文献

[1]廖松林.缺血性肠病的病理学[J].诊断病理学杂志，1996，3（2）：160.

[2]Pepersack T.Colopathies of the old adults [J].Acta GastroenterolBelg，2006，69：287-295.

[3]Schoots lG，I evi MM，Reekers JA，et al.Thrombolytie therapy for acute superior mesenteric artery occlusion [J].J Vasc IntervRadiol，2005，16：317-329.

[4]吴本俨.关注老年急性缺血性肠病诊断[J].中华老年医学杂志，2009，28：286-288.

[5]Sreenarasimhaiah J.Chronic mesenteric ischemia[J].Best PractRes Clin Gastroenterol，2005，19（2）：283-295.

[6]姚宏昌.缺血性肠病临床研究的重要意义[J].天津医药，2008，36（4）：308-310.