后腹腔镜下肾切除术30例临床体会

肖建虎

【摘要】目的：总结腹腔镜技术在肾切除术中的临床应用效果，探讨其临床应用价值。方法：选取我院泌尿外科2011年10月～2014年10月期间收治的行腹腔镜肾切除术的患者30例，记录其手术时间、术中出血量、并发症发生情况、住院时间、手术效果。结果：除1例患者因肾脓肿引流后粘连明显中转开放手术外，其余29例手术均顺利完成。手术平均时间89min；术中平均出血量105ml；术中、术后均未输血，均无明显并发症。平均住院时间6.5天。患者均恢复良好，切口疼痛轻微。结论：腹腔镜下肾切除术具有微创、出血少、恢复快、疗效可靠等优点，可明显提高患者生活质量，具有极高的临床应用价值。

【关键词】腹腔镜；肾切除术；临床应用

【中图分类号】R699 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0617-01

肾切除术包括单纯肾切除术、根治性肾切除术、肾部分切除术。近年来，腹腔镜技术因微创、出血少、感染小而在泌尿外科得到越来越广泛的应用，因此腹腔镜下肾切除术也逐渐成为各医院泌尿外科的行肾切除术的首选方法。我院泌尿外科于2011年10月～2014年10月期间行腹腔镜下肾切除术30例，临床效果满意，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选取我院泌尿外科收治的行腹腔镜肾切除术的患者30例，其中男18例，女12例。年龄23～71岁，平均年龄47.5岁。术前均经B超、静脉尿路造影（IVP）及CT检查确诊，健侧肾无异常。左侧16例，右侧14例。结石导致的无功能肾12例，肾结核8例，肾萎缩5例，肾盂输尿管连接部狭窄3例，肾脓肿引流后无功能肾2例。

1.2手术方法 患者行气管插管全麻，采用健侧卧位，升高腰桥。于腋后线肋缘下交点作一纵行约为1.5cm的小切口，止血钳钝性分开肌肉至腹膜后间隙，伸入食指推开腹膜，通过该切口放入自制水囊，注入生理盐水500～700mL，维持3min左右，扩张后腹腔间隙，取出水囊，放入直径1 cm的Trocar（套管针），注入二氧化碳，维持压力13～15 KPa。在监视镜下分别于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约两横指处作一小切口，置入直径0.5 cm和1.0cm Trocar各1个，充盈二氧化碳，压力为1.3-1.7KPa，制造人工气腹，置入操作器械。仔细辨认腹膜、腰大肌、Gerota（杰氏）筋膜等，在腰大肌前方肾中部打开Gerota筋膜和肾周围脂肪，仔细分离找到肾蒂，可以见到肾动脉搏动，使操作器械沿血管走行方向进行横向游离，至完全暴露肾动脉。对肾脏良性疾病，切开肾周筋膜及肾周脂肪后，按顺序分离肾脏腹侧面、上下极和背侧，在于腰大肌深面。肾门处充分游离暴露肾动脉和肾静脉。予Hem-o-lock （威克外科结扎夹）阻断后离断；继游离输尿管上段后一同予Hem-o-lock阻断后离断。对肾脏恶性疾病，先于肾前筋膜外与腹膜间向腹侧深面分离肾脏腹侧。再于腰肌筋膜和肾后筋膜之间分离，游离出肾动、静脉并予离断；继续在肾周筋膜外分离肾脏。于近髂血管水平处切断输尿管。处理输尿管、肾蒂血管的方法同上.将肾周筋膜、脂肪和肾脏等整块组织尽可能完整切除，切除组织放入收集袋，绞碎从适当扩大的髂嵴上截孔取出，降低气腹压力。重新置镜观察，确认有无周围脏器损伤，有无术野无活动性出血，经该孔放入引流管于肾窝引流，引流管留置3-5天，无明显引流液体1天后拔出[1]。术中应严格监测患者的各项生命体征，一旦发现异常情况须及时处理，如果腹腔镜下手术出现困难，为防止发生危险应立即改为常规切口手术治疗，切勿强行切除。

2.结果

本组行腹腔镜下肾切除术的30例患者，全部采用经后腹腔途径，除1例因肾脓肿引流后粘连明显中转开放手术外，其余29例手术均顺利完成。手术时间45～175min，平均89min；术中出血40～250ml，平均105ml；术中、术后均未输血，均无明显并发症。住院时间为6～10天，平均6.5天，术后48～96 h拔除后腹腔引流管。患者均恢复良好，切口疼痛轻微。术后病理与术前临床诊断一致。

3.讨论

近年来随着腹腔镜技术的日益完善和手术器械的改良，肾切除术逐渐成为泌尿外科最常见的手术方式之一。与传统开放术式相比，腹腔镜手术具有缩小手术切口、减少术中出血與并发症少、提高恢复速度、缩短住院时间等优点，手术效果更好。泌尿外科腹腔镜肾切除术有经腹腔或后腹腔两种手术入路，由于肾及输尿管的解剖位置在腹膜后腔，加上泌尿外科医师对经后腹腔途径比较熟悉，比经腹腔途径更直接、更符合泌尿外科的手术原则；更为重要的是，相比于经腹腔入路的手术方式，后腹腔入路更直接，易处理肾动脉，对腹腔内脏器的损伤或污染少，术后肠粘连的发生率低；而且后腹腔途径与传统的开放手术体位相同、入路相近，一旦术中出现紧急情况，可立即转为开放手术，因此后腹腔镜技术在泌尿外科具有独特的优势。但腹腔镜下手术缺乏三维视觉，手术空间及视野相对狭小，因此，腹腔镜下手术成功与否，与术者水平、经验等有较大关联，术中结合器械操作深度和器官的体表定位将有助于建立三维的立体观。另外，经腹腔途径时直接采用侧卧位，可大大减少手术的并发症和手术时间。对于恶性肿瘤的治疗，我们以彻底切除为首要目标，如果肿瘤直径>5cm，由于营养血管较粗，血运丰富，术中可能出现难以控制的出血。腹腔镜下肾切除，对肾血管的处理是关键[2]。本组30例患者均采用经后腹腔途径，应用Hem-o-lock处理肾动脉和肾静脉， 术中和术后均未出现肾血管出血，临床效果满意。综上所述，腹腔镜下肾切除术具有微创、出血少、恢复快、疗效可靠等优点，都较传统的开放手术具有明显的优势，具有极高的临床应用价值。

参考文献

[1] 陈志，陈湘，罗延诚等.单孔后腹腔镜下单纯性肾切除术的初步体会[J].中国内镜杂志，2012，18（1）：48-51.

[2] 葛成国，江军，王洛夫等.后腹腔镜下结核肾切除术体会（附17例报告）[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：841-844.