自控镇痛在下肢骨折内固定术围手术期的应用观察

赵素彬　赵国强

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0188-01

患者自控镇痛（PCA）技术已广泛应用于手术后镇痛。选择合理的镇痛方法处理术后疼痛能减少患者不必要的痛苦，减少伤害性刺激，避免机体躯体性和内分泌不良反应，加速患者机体功能恢复。本研究对下肢骨折内固定术围手术期采用患者自控静脉镇痛（PCIA）与患者自控硬膜外镇痛（PCEA）的镇痛效果和不良反应进行比较分析，旨在为临床镇痛方法的选择提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院住院的需要下肢骨折内固定术患者行手术后镇痛患者100例，年龄18—41岁，体重42—75 kg。所有患者无阿片类药物滥用史，无药物成瘾和过敏史。随机均分为两组：PCIA组和PCEA组。

1.2麻醉和镇痛方法

术前向患者及其家属说明术后镇痛的目的、意义及可能发生的情况，征得同意并签字。所有手术麻醉均采用腰.硬联合麻醉，经L3—L4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7一10 mg，注毕后向头侧置人硬膜外导管3 cm。效果欠佳或手术时间较长的硬膜外追注2%盐酸利多卡因。术中镇静均采用芬太尼和（或）咪唑安定。手术结束时即开始PCA，两组均采用一次性鎮痛泵。PCIA组配方为：芬太尼0.8 mg、曲马多500mg及氟哌利多5 mg加生理盐水至100 mL，静脉泵入；PCEA组：芬太尼O.5 mg、0.75%盐酸罗哌卡因20 mL及氟哌利多5 mg加生理盐水至总量100 mL，硬膜外泵人。两组负荷量各5 mL，持续速度2 ml/h，PCA单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛时间48 h，镇痛期间鼻导管给氧。

1.3观察项目

分别于PCA开始后4，8，12，24，48 h各时点观察并记录以下项目：（1）疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛。取以上5个时点评分的平均值进行镇痛效果评定，<3分为优，3—5分为良，>5分为差。（2）镇静评分：0分为无镇静（觉醒），1分为轻度镇静（偶尔瞌睡，易于唤醒），2分为中度镇静（经常瞌睡，易于唤醒），3分为重度镇静（嗜睡难以唤醒）。（3）下肢运动阻滞程度采用改良bromage评分法：0分为无运动阻滞，1分为不能抬腿，2分为不能屈膝，3分为不能屈踝，取5个时点的平均值。（4）记录两组患者头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留（24 h拔除尿管后）、心动过缓（HR<55/min。）、低血压（BP下降30%）及呼吸抑制（RR<10min）等不良反应和肛门排气时间。

1.4统计学处理

采用SPSSl2.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数 X±s标准差，采用t检验分析。计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验分析。

2结果

2.1 一般情况

两组患者性别、年龄、体重、手术类型以及手术时间等差异均无统计学意义。

2.2镇痛、镇静效果及下肢运动阻滞程度比较

两组疼痛评分、镇静评分、镇痛优良率及轻、中度镇痛率差异均无统计学意义，PCIA组下肢运动阻滞程度评分明显低于PCEA组（P<0.05）（表1）。

2.3不良反应

PCIA组尿潴留发生率明显低于PCEA组（P<0.05），两组患者头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒及心动过缓发生率和肛门排气时间比较差异均无统计学意义（表2）。全部患者无低血压和呼吸抑制发生。

3讨论

术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，它可显著影响神经、免疫、内分泌系统之间的双向调节，抑制机体免疫功能，影响手术的预后。良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，有效地维持机体内环境的稳定，减少各种并发症的发生，并可促进术后患者早下床活动。PCA在术后镇痛中已被广泛应用。PCEA通过阿片类药物与局麻药的协同作用，镇痛效果可靠且作用范围局限，对全身影响相对较小。但产妇因椎管内静脉丛扩张，致硬膜外间隙变窄，压力增加，椎管内结构生理的改变可能影响药物的作用，使其下肢麻木乏力发生率高。从本研究表明，选择适当的配方，将PCIA应用于下肢骨折内固定术术后镇痛也可获得与PCEA相当的镇痛效果。芬太尼的镇痛镇静、呼吸抑制及胃肠道不良反应呈明显剂量相关性。术后单纯用芬太尼行静脉自控镇痛要达到理想的镇痛效果需要较大剂量，但呼吸抑制和嗜睡的不良反应发生率增加.曲马多属中枢性镇痛药，主要通过抑制中枢神经系统对5一羟色胺和去甲肾卜腺素的再摄取产生镇痛作用，而与阿片受体的亲和力较弱，选择性较低，对生理干扰少，尤其不会发生呼吸抑制及意识模糊等并发症。但曲马多在单一途径中的镇痛作用相对较弱，增加剂量其相关恶心呕吐不良反应增加，影响镇痛质量。本研究采用芬太尼复合曲马多用于下肢骨折内固定手术后PCIA，既控制了芬太尼的用量，同时加强了对中枢阿片受体的作用，镇痛效果确切，与PCEA组比较差异无统计学意义。PCIA可避免脊神经受损导致运动感觉性损伤和留置硬膜外导管可能带来的硬膜外感染和硬膜外血肿的严重并发症的潜在风险，虽然上述并发症发生率较小，但一旦发生后果严重，必须特别注意避免。PCEA组的尿潴留发生率较PCIA组明显高，留置管尿管时间过长会给患者带来不适。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外导管脱落不易补救，PCIA则较灵活，更便于管理，患者较易接受。另外，PCIA和PCEA两组配方中加入氟哌利多能有效降低恶心呕吐的发生率。综上所述，PCIA和PCEA用于下肢骨折内固定后镇痛均可获得安全和理想的镇痛效果，PCIA下肢运动阻滞程度及尿潴留发生率较PCEA明显低，且可避免PCEA潜在的一些严重并发症的发生。