三度房室传导阻滞患者右室主/被动电极导线起搏的临床观察

高兵兵 董秀云 李小明 姚雷 马英 相锐

摘要：目的观察不同电极（主动/被动）导线对三度房室传导阻滞患者的心脏功能、QRS波宽度、起搏参数的影响。方法 将80例三度房室传导阻滞患者随机分两组，一组患者行主动电极导线右室间隔（RVS）起搏，一组行被动电极导线右室心尖部（RVA）起搏。分析两组心功能左室大小、左室射血分数（LVEF）、QRS波宽度、起搏参数变化。结果右室间隔起搏较心尖部起搏阈值、电极阻抗在术后1周及术后3月下降（P<0.05），感知差异无统计学意义（P>0.05）;QRS波宽度RVS、RVA分别为（130±20）ms、（160±30）ms，差异有统计学意义（P<0.05）;心脏超声左室大小及LVEF术后3月两组无统计学意义（P>0.05）;但术后1年随访RVS及RVA组分别为：左室大小（47.30±1.97）mm及（49.01±2.40）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;LVEF值（62.70±2.15）%，及（59.46±3.39）%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于起搏完全依赖患者，右室间隔部起搏的双室同步性优于右室心尖部起搏，且1年随访对心功能影响也较后者小。

关键词：三度房室传导阻滞;右室间隔部起搏;右室心尖部起搏;QRS波;左室射血分数;左室舒张末期内径

中图分类号：R541R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.032

文章编号：16721349（2015）01008903

右室心尖部（right ventricular apex，RVA）起搏是传统的起搏导线安放位置，优点有易于固定、手术用时和曝光时间短，但由于使心室除极方向异常、机械运动不同步，导致心室收缩、舒张功能异常及心室重构。随着主动起搏导线的临床应用，右室间隔部（right ventricular septum，RVS）起搏以更接近生理性心室激动顺序的特点引起更广泛的关注[1]。本研究观察三度房室传导阻滞患者进行右室间隔起搏与右室心尖部起搏，比较两组起搏参数、QRS波宽度、左室功能的变化。

1资料与方法

1.1临床资料纳入病例为2007年2月—2011年8月在我院因三度房室传导阻滞行双腔起搏器植入患者80例，均是第1次行起搏器植入。排除NYHA心功能Ⅲ级及以上器质性心脏病及严重全身性疾病患者。主动电极导线为Medtronic公司的5076型，被动电极导线为Medtronic公司的4074型。按心室导线固定部位不同将患者分为两组：RVA組40例，RVS组40例。两组性别、年龄、术前QRS宽度、术前左室射血分数（LVEF）差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

1.2方法

1.2.1起搏器为美敦力公司产品，起搏导线心房为4574心房被动导线，心室导线分别为5076主动螺旋固定导线及4074被动固定导线（均为美敦力公司产品）。局部麻醉行锁骨下静脉穿刺，选择左（左侧穿刺失败选右侧）在X线透视下送电极到预定位置。RVS组：电极起搏定位标准，在左前斜40度投照下电极尖端指向RVOT的后方（脊柱方向）、起搏心电图呈Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上、aVR导联主波向下、Ⅰ导联呈QS型或rs或R型，V1～6导联QRS波为左束支传导阻滞图形。RVA组：右室心尖部起搏阈值较低的部位固定。连接电极与起搏器，再将在起搏器植于左（右）胸前皮下囊袋，逐层缝合。

1.2.2观察记录超声检查，同一位专业医师采用西门子彩色多普勒超声仪，常规进行心脏二维、M型及彩色多普勒检查，测定（术前、术后3月、术后1年）左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF。QRS波宽度，测量常规12导联心动图中V1导联（术前、术后当天）QRS波宽度。程控参数，应用Medtronic公司的2090程控分析仪对两组患者（进行术中、术后1周、术后3月）起搏阈值、电阻抗及感知等其他参数测试。

1.3统计学处理计量资料以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 11.0软件进行统计分析，两组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组超声指标两组均为心室起搏依赖。术后3月，两组LVEDD和LVEF无统计学意义（P>0.05）。而术后1年，RVA组与RVS组比较LVEDD增加、LVEF下降，有统计学意义（P<0.05）;RVS组中，术后3月及1年时，LVEF以及LVEDD较术前相比，无明显差异，RVA组中，术后1年与术前、术后3月比较LVEDD有增加趋势、LVEF有下降趋势，但无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

2.2两组QRS波测量RVS组QRS波宽度窄于RVA组，且有统计学意义（P<0.01）。 RVA组QRS波宽度大于术前（P<0.05），RVS组QRS波宽度较术前无明显改变 （P>0.05）。详见表3。

2.3程控参数

2.3.1阈值RVS主动电极组术后1周阈值较本组术中下降，差异有统计学意义（P<0.05），且差异维持在术后3月随访时。RVA被动电极组术后1周阈值较本组术中略升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周及术后3月主动比被动电极组阈值降低，两组间比较有统计学意义（P<0.05）。详见表4。

2.3.2阻抗主动电极组术后1周阻抗较术中下降（P<0.05），术后3月阻抗趋于稳定。被动电极组术后阻抗无统计学意义 。术后1周、3月两组间对比，主动电极阻抗低，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表4。

3讨论

从诸多的研究来看，追求近乎完美的起搏点对心电生理专家来说是永无止境的[2]。RVA由于安全、易于操作、阈值稳定等优点成为最传统的右心室起搏位置，但RVA起搏时激动与正常不同，传导速度要比经希氏浦肯野传导系统缓慢而不均匀，导致整个心室收缩及舒张失去同步性与协调性，对血流动力学产生不良影响，最后导致LVEF值下降及心功能不全[3，4]。间隔部起搏近似正常的心室激动顺序，可改善血流动力学。有研究证实[5]，RVS同RVA起搏一样安全，且其远期更有效。故间隔部起搏成为越来越多心脏电生理医生的选择。

本研究显示，术后1年RVA起搏较RVS起搏对心脏结构影响明显， RVA组LVEDD增加、LVEF下降且较RVS组有统计学意义，RVA组中，术后1年与术前、术后3月比较LVEDD有增加趋势、LVEF有下降趋势，但无统计学意义（P>0.05）。随着时间的延长，这种差异可能会有统计学意义，但有待进一步研究。

早有1994年，RVS起搏时QRS波群较RVA起搏明显窄，整个心室除极时间较短，这样起搏能明显增加心脏每搏输出量[6]，Giudic等[7]也发现右室间隔起搏比RVA起搏QRS间期更窄，表明整个心室除极时间较短，更趋正常的心室内激动顺序和左右心室同步激动，这可能是RVS起搏比RVA起搏血流动力学优越的原因。本研究观察得到了与此一致结果，QRS波术后RVA为（160±30）ms，明显宽于RVS组（130±20）ms，差异有统计学意义（P<0.05）。

目前临床上主动螺旋电极与被动电极参数比较研究较多，但前瞻性大样本研究较少，得出结论也不尽相同。毛家亮等[8]比较右室流出道主动电极与右室心尖部被动电极术后起搏参数，随访1月发现阈值前者明显高于后者，阻抗前者低于后者，V波振幅两组无明显差别。有研究报道[9]，主动电极与被动电极起搏参数比较，无论右室流出道或心尖部，急性期起搏阈值前者高于后者，而术后1月两组阈值、V波振幅、阻抗均无明显差别。本文研究组V波振幅均保持稳定，与文献报道相符，但不同的是术后1周及术后3月主动电极组阈值、阻抗均较术中明显下降，被动电极组无明显变化，组间比较对应时间点阈值、阻抗主动电极组明显低于被动电极组。可能的原因有专家认为是：主动电极旋出电极固定于心肌，为心肌直接起搏，起搏阈值、阻抗较被动电极低，因其术中损伤心内膜及心肌，可导致即刻起搏阈值升高，但围绕在螺旋基底部的激素释放可明显改善起搏阈值并长期趋于稳定。对于心室起搏依赖患者，长期右心室心尖部起搏容易引起心脏结构改变、心功能恶化，理论上接近生理性的右心室间隔部起搏。

参考文献：

[1]Giudici MC，Baroid SS，Moei ER ，et al.Influence of native conduction status on clinical results with right ventricular outflow tract pacing[J].Am J Cardiol，2003，91（2）：240242.

[2]Tencate TJ，Scheffer MG，Suthriand GR，et al.Right ventricular outflow and apical pacing comparably worsen the echocardioghraphic norreal left ventricle[J].Eur J Echocardiol，2008，9：672677.

[3]Tse HF，Lau CP.Longterm effect of right ventricular pacing on myocardial pedusion andfunction[J].J Am Coil Cardiol，1997.29（4）：744749.

[4]郭詩东，华伟，张澍，等.右心室间隔部起搏的血流动力学研究[J].中国介入心脏病学杂志，2005，13（2）：8183.

[5]Stephen CV.Right ventricular outflow tract pacing：Practical and beneficial.A 9year experience of 460 consecutive implants[J].PACE，2006，29：10551062.

[6]Giudici MC，Thornberg GA，Buck DL，et al.Permanent right ventricular outflow tract pacing improve cardiac outputcomparision with apical lead placement in 58 patients[J].PACE，1994，17（5）：776.

[7]Giudici MC，Barold SS，Moeller AL，et al.Influence of nativeconduction status on clinical results with right ventricular outflow tract pacing[J].Am J Cardiol，2003，91（2）：240242.

[8]毛家亮，郝静，张洪，等.右室流出道主动电极和右室心尖部被动电极对照研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（3）：203.

[9]Kolettis TM，Kyriakides ZS，Tsiapras D，et al.Improved left ventrieular relaxation during shortterm right ventricular outflow tract compared to apical pacing[J].Chest，2000，117（1）：60.

（收稿日期：20141003）

（本文编辑王雅洁）