强化阿托伐他汀对急性心肌梗死急诊介入治疗中无复流的影响

付文波 丁世芳 陈志楠 蒋桔泉 龚志刚 李志刚 卢青 王华

摘要：目的 观察术前负荷阿托伐他汀80 mg的强化他汀治疗对于急性ST段抬高心肌梗死（STEAMI）患者行接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中出现无复流风险的影响。方法因STEAMI行急诊PCI治疗患者88例随机分为强化他汀组（强化组，n=48） 及常规他汀组（常规组，n=40），强化组阿托伐他汀术前1 h首次剂量80 mg预处理，1 d后每日40 mg，服2周，以后每日20 mg长期服用。常规组术前40 mg，术后每日40 mg，服2周，以后每日20 mg长期服用。观察术中无复流的发生率。结果两组均未出现明显不良反应。强化他汀组STEAMI患者行急诊PCI术中无复流的发生率为6.8%，常规他汀组无复流的发生率为22.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论急诊PCI术前首次给予80 mg负荷剂量的阿托伐他汀能够降低急诊STEMI患者术中无复流的发生。

关键词：急性ST段抬高心肌梗死;急诊PCI;强化他汀治疗;无复流

中图分类号：R542R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.014

文章編号：16721349（2015）01003903

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEAMI）最有效的治疗方法，该治疗能早期开通心外膜闭塞血管，挽救濒危心肌，是重建血液循环的关键方法。急诊PCI术中无复流现象发生可使STEAMI患者心肌微血管损伤和再灌注不良[1]，严重缺血的心肌组织未能有效地恢复灌注，使急诊PCI的近期和远期临床获益严重降低，增加术中并发症发生率、病死率。因此临床中如何采取各种预防措施，减少无复流的发生是心脏病介入医生极为关注的问题。目前长期他汀预处理对再灌注心肌的保护作用研究较多，短期他汀预处理或即刻冲击量给药对再灌注心肌影响的研究极少。本研究探讨术前首次负荷阿托伐他汀80 mg的强化他汀治疗方案对于急性STEMI患者急诊PCI术中无复流发生的影响。

1资料与方法

1.1研究对象2012年6月—2014年1月本院心内科因STEAMI行急诊PCI治疗的患者88例，均采用相同技术完成冠状动脉造影，采用冠状动脉造影定量系统（ GE Medical Systems） 进行结果分析，由介入团队至少两名副主任医师共同判断，根据是否术前首剂给予阿托伐他汀80 mg负荷分为强化组（48例）和常规组（40例）。通用判断标准[2]，复流：支架置入后，造影显示靶血管前向血流明显减慢，出现心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级≤2级，且已排除冠状动脉残余狭窄、层、撕裂、栓塞或冠脉痉挛等。正常复流：PCI术后冠状动脉造影前向血流TIMI分级为3级。STEAMI诊断标准[3]：持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解;相邻两个导联ST段弓背样抬高：在胸导联ST段抬高≥0.2 mV和（或）其他导联≥0.1 mV;血清肌酸激酶MB和（或）肌钙蛋白T升高至少1倍以上。除外心肌炎及心肌病、妊娠、感染、肿瘤、创伤、肝肾功能严重不全及结缔组织疾病患者。

1.2方法急诊手术术前常规给予负荷量阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。强化组术前1 h内给予阿托伐他汀80 mg首次负荷，冠脉造影时给予肝素3 000 U，PCI术中按1 000 U/kg追加，术中每延长1 h鞘管内追加肝素1 000 U。以右股动脉或右桡动脉为穿刺径路，行冠状动脉造影，多体位投照明确梗死相关血管（IRA）。PCI操作方法按照标准PCI术实施，支架长度按照病变血管长度选择，支架直径按照靶血管正常节段直径1∶1.1。术中出现无复流给予相应药物处理，若使用血栓抽吸，则至少抽吸2次。重复冠状动脉造影，观察TIMI血流有无改善。

1.3统计学处理由 SPSS 15.0统计软件包分析。计数资料用百分率表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差

（x±s）

表示，两样本均数比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料比较两组患者在年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟。入院时血压、血管狭窄、病变长度、参考管腔直径等方面均无统计学意义。详见表1。

2.2两组无复流特征强化组术中出现无复流3例（6.8%），对照组发生9 例（22.5%），强化组无复流发生率明显低于常规组，术后肌钙蛋白峰值强化组明显低于常规组。强化组肌钙蛋白T峰值（3.48±1.68）nmol/L，常规组肌钙蛋白T峰值（6.65±2.86）nmol/L，两组比较有统计学意义（P<0.05）。

2.3安全性观察两组均无药物相关不良反应发生。

3讨论

无复流是指接受经皮冠状动脉介入治疗的心肌梗死患者，IRA开通，心外膜冠状动脉闭塞解除，但心肌组织仍然灌注不足且除外冠脉痉挛、撕裂、夹层、栓塞狭窄等[4]。急诊PCI是急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治疗的首选策略，然而无复流的发生使罪犯血管即使重新开通也不一定意味着先前的缺血组织能获得再灌注恢复，对临床结果有很强的负面影响，被介入医生视为“导管室的噩梦”，解决无复流对改善患者预后意义重大，如何防治无复流，一直是急诊PCI中的难题。本研究探讨术前首次负荷阿托伐他汀80 mg的强化他汀治疗方案对于急性STEMI患者急诊PCI术中无复流发生的影响。

目前，关于无复流发生的具体机制仍不明确。多数研究认为，与缺血再灌注损伤、血管内皮功能受损、炎细胞聚集阻塞微循环、动脉硬化斑块碎片阻塞微循环等因素相关[5]。但是在各种机制中，微血管内皮功能受损、炎细胞聚集阻塞微循环被认为是最重要、最有可逆性潜力的因子[6]，所以在临床治疗中采用改善血管内皮功能、拮抗免疫炎症反应的药物能够起到减少无复流发生的作用，从而改善心肌灌注。近年来随着他汀治疗的普及，研究者对于他汀调脂以外的多效性有了深入的认识[7]，ARMYDA系列研究结果显示[8]，PCI术前强化阿托伐他汀7 d治疗可显著改善患者预后，但是对于中国人究竟合适怎样的剂量和延续治疗时间并没有相关研究。

本研究采用對急性STEMI患者急诊PCI术前给予首次阿托伐他汀80 mg负荷，术后每日40 mg，2周后每日20 mg长期服用的强化治疗方案，研究结果显示术中无复流发生率显著低于对照组，术后肌钙蛋白峰值亦明显低于对照组。多项研究表明阿托伐他汀除具有调节血脂作用外还具有抑制炎症、改善血管内皮功能、修复损伤内皮和稳定动脉斑块的作用[9]，且比其降血脂作用出现更早。传统观点认为他汀的抑炎抗动脉粥样硬化作用至少在持续用药6个月甚至更长时间后出现[10]，但本研究结果显示，术前首次负荷80 mg阿托伐他汀的强化方案即能出现对于急诊PCI中无复流发生的显著改善，推测其原因与他汀类药物早期出现的抑炎作用保护缺血再灌注心肌功能有关。Yang等[11]发现在哺乳动物体内他汀能激活线粒体的K（ATP）通道，这一作用是通过NO的作用介导的，线粒体K（ATP）通道的打开使线粒体膜电位去极化，降低了再灌注时Ca2+内流，从而减少Ca2+超载带来的损伤，具有对心肌缺血瞬时预防保护作用;另一方面，在NO介导下激活的血小板和中性粒细胞聚集，黏附堵塞毛细血管的功能得以抑制，而这个作用可以在短期得以体现[12];此外他汀类药物能抑制白细胞与内皮细胞相互作用时各种黏附分子和趋化因子蛋白的分泌而具抗炎作用，这个作用发生于数小时内[13];以上作用可对抗局部缺血和再灌注损伤，保护心肌细胞坏死，减少无复流的发生。

肌钙蛋白T峰值越高，预示心肌坏死数量越多、梗死面积越大。本研究结果显示，急性心梗术前及早启动阿托伐他汀的强化治疗可减少术后肌钙蛋白峰值，原因与他汀具有改善内皮功能，拮抗免疫炎症反应有关，这种保护机制能显著改善微血管床的血流灌注和微血栓的形成，并且通过保护缺血再灌注损伤，减少心肌损伤数量，有助于实现心肌水平再灌注，使得肌钙蛋白峰值下降，同时实现心肌水平再灌注，这也正是降低急诊PCI术中无复流的病理生理基础[14]。

本研究证实，术前首次负荷阿托伐他汀80 mg可以提高急性STEMI患者急诊PCI术中冠状动脉血流和心肌组织灌注，减少无复流发生，降低肌钙蛋白峰值，为防治此类患者出现无复流的一种简单有效的方法。但是STEAMI患者急性心脏事件发生往往具有不可预测性，即刻他汀冲击量给药对再灌注心肌的影响，特别是能否有效降低术中无复流发生率还需要更详尽、更多样本的研究。

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（收稿日期：20140625）

（本文編辑王雅洁）