王月平 金冰清 谢晓梅 陈存国
关键词:支气管异物;成人
气管、支气管异物为临床急症之一,但多见于3岁以下儿童,误吸等病史对临床诊断至关重要,成人支气管异物相对少见,误吸病史常常缺如,具有起病隐匿、病程长、误诊率高等特点。本院自2011年1月-2014年7月间收治本病患者12例,总结其临床、影像、病理特点,为提高支气管异物诊断率提供帮助。
病例资料
一般资料:12例患者,男性 11例,女性1例,年龄43-79岁,平均年龄61.4岁;基础疾病:慢性阻塞性肺病3例,颅脑损伤3例,脑血管病变1例,明确吸入异物史6例,存在误吸高危因素3例;病程1周-30年;临床表现:其中2例因颅脑外伤致神志不清,其余10例均有咳嗽咳痰,合并胸闷气促5例,发热2例,胸痛2例,咯血1例;影像学表现:胸部显示高密度影像9例,合并支气管狭窄2例,肺部斑片影2例,肺不张4例,肺部占位2例;11例患者均系纤维支气管镜检查并成功取出异物,1例因异物较大(长径约1.3cm)转上级医院;异物类型:动物骨骼6例,牙/义齿3例,蚕豆1例,馒头1例;误诊支气管哮喘1例,肺癌2例;漏诊2例。
讨论
气管、支气管异物为临床常见急症之一,多见于儿童,这与该年龄段吞咽肌功能障碍相关,儿童咀嚼肌功能尚不完善,咽喉部保护性神经反射不健全相关。从上述统计资料显示,成人支气管异物平均年龄约为61.5岁,这可能与随着年龄增大,生理性声带运动逐渐减弱、脑血管意外后遗吞咽神经麻痹相关[1],且部分老年患者合并慢性支气管炎、肺气肿等,平素即存在慢性咳嗽、气促等不适,继发支气管异物,往往不被重视,部分因颅脑外伤常致牙齿脱落,意识障碍而致误吸;年轻人支气管异物有明确误吸时,诊断不难,合并严重颅脑疾病常容易忽视支气管异物,导致成人支气管异物漏诊误诊率极高[2],国内无确切相关统计数据,张溪林[3]等数据资料显示漏诊误诊率大约45%,而戴志辉[3-4]等数据资料显示大约88%。从12例病例中,8例有误吸及误吸高危因素,其中4例有明确误吸,2例追问既往有误吸病史,3例为严重急性颅脑损伤,提示病史仍是诊断成人支气管异物的重要信息。其余4例病人,以支气管哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、胸痛、胃肠道不适起病,常规胸部CT发现支气管异物。可能与以下几个因素相关:第一:基础有呼吸系统疾病,常规行胸部CT检查,进一步行纤维支气管镜检查,发现合并支气管异物,提高支气管异物阳性率;第二:异物长期刺激,继发气管及支气管黏膜慢性炎症反应、肉芽组织增生,出现慢性咳嗽、气喘、咯血等呼吸道症状,后行胸部CT及纤维支气管检查发现支气管异物;异物种类、大小、存留时间、是否合并感染与气管炎症病理变化密切相关[5],金属因表面洁净炎症反应较轻,动物骨骼等其次,一般临床起病隐匿,症状不典型,12例病例中,最短病史4年,最长病史达30年;植物性蛋白起病较急,除了机械性阻塞外, 因含游离脂肪酸易发生化学反应,气管黏膜炎症反应严重,12例病例中,进食蚕豆、馒头患者胸部CT示肺内渗出明显伴肺不张、胸腔积液。左右主支气管因生理解剖的异常,异物更易进入右侧主支气管,12例病例右肺支气管7例,左肺支气管4例,这与夏前明[6]等报道结果一致。大部分异物,包括动物骨骼、塑料、植物、瓜壳等异物,普通X线片不显影而致漏诊,对于有误吸病史、阻塞性肺炎、肺不张、吸收缓慢、吸收不良等病例,常规行胸部CT检查,阅片时注意支气管内有无异常高密度影,时刻警惕支气管异物的存在,并进一步行纤维支气管镜检查,明确诊断,同时取出异物。
综上所述,反复追问误吸及相关高危误吸风险病史仍是诊断成人气管支气管异物的重要信息,对于无明确病史、临床症状无特异性患者,容易被支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤等其他其他疾病掩盖,胸部CT是筛查支气管异物的重要无创辅助检查,阅片时提高支气管异物的警惕性,考虑潜在误吸高危因素,减少支气管异物的漏诊及误诊。
参考文献:
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[2] 吴雪梅,陈敏燕,陈玲玲,等.经支气管镜诊治长期误诊的成人支气管异物分析[J].临床肺科杂志,2010,15(2): 280.
[3] 張溪林,钟维农,梁惠芬.老年人气管、支气管异物误诊分析[J].中国内镜杂志,2002,2(8):67-69.
[4] 戴志辉,吴天清,谬晓彬,等.支气管镜诊治成人支气管异物93例[J].西部医学,2009,2(21):245-246.
[5] 梁振,李翔宇,王东海,等.成人气管及气管异物5例[J].临床急诊杂志,2010,11(3):182-183,
[6] 夏前明,黄 江,全 燕, 等. 28 例成人隐匿性支气管异物的临床分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2011 :4(5):409-411.