妊娠合并甲状腺功能减退症的临床研究

黄艳星　李亚娟

【摘 要】目的：研究甲状腺功能减退症对妊娠结局的影响。方法：综合分析80例确诊妊娠合并甲状腺功能减退症患者的基本资料、甲状腺功能、妊娠结局、产后并发症的情况，以明确围妊娠期行甲状腺功能筛查的重要性。结果：妊娠合并甲状腺功能减退症的患者中，接受正规治疗的患者产后并发症发生率远小于未接受正规治疗的患者（P<0.05）。结论：甲状腺功能减退症对妊娠结局可产生严重影响，因此必须重视整个围妊娠期的甲状腺功能筛查，及早进行必要的甲状腺功能替代治疗，降低相关不良风险。

【关键词】妊娠；甲状腺功能减退症；妊娠结局；甲状腺功能筛查

甲状腺功能减退症，简称甲减，是一种较常见的内分泌疾病，是由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物效应不足，以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。其发病率呈现逐年升高的趋势，考虑与生活节奏的改变、食物中碘含量增多及环境污染有关。国内外的研究资料表明[1]，甲状腺功能减退症女性发病率明显高于男性，各年龄层段均可罹患此病。妊娠期甲状腺功能减退症，包括了临床甲减、亚临床甲减和低甲状腺素血症三种形式。甲状腺激素是维持机体正常生长发育不可缺少的激素，對胎儿和新生儿脑的发育尤为重要。近年来，研究表明妊娠合并甲减的总发病人数及发病率均不断增长，妊娠合并甲状腺功能减退症女性的妊娠不良结局的发生率及各种相关并发症的发生率明显上升。本研究旨在研究妊娠期合并甲状腺功能减退症患者人群的发病情况、妊娠结局及妇产科相关并发症，并进一步探讨如何规范妇女围妊娠期甲状腺功能的筛查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取的82个病例样本均为我院2008年1月至2013年12月确诊并收治的妊娠合并甲状腺功能减退症患者。患者的年龄在20～38岁，平均（26.59士3.36）岁。所有患者的甲状腺功能指标均符合血清TSH升高的同时血清FT4或TT4下降。在这82例患者中，65人（79.27%）在妊娠期产检时被确诊甲状腺功能减退症，9人有3年内的甲状腺功能减退症病史，8人有3年以上甲状腺功能减退症病史。同时，对所有病例进行不良孕产史调查，结果表明本次研究中所有受试患者其妊娠合并甲减的妊娠不良结局以早产（10.97%）为主，另有死胎（1.21%）、妊高症（3.65%）及胎盘早剥（2.43%）。

1.2 研究方法

为所有纳入本研究的82例妊娠合并甲状腺功能减退症患者病例建档，建档的内容包括年龄、甲状腺疾病史、不良孕产史、临床症状、甲状腺功能指标（TSH，FT3，FT4）等。根据患者是否接受正规甲状腺素替代治疗分为治疗组和对照组进行比较分析。

1.3 统计学处理

将所得数据以SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以χ2检验，组间对比采用配对t检验，以P<0.05判定差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期甲减临床干预的差异与并发症发生率的相关性

并发症主要有早产、贫血、妊高症及心功能异常，治疗组64人中四种并发症相应发病人数为3、14、1、1，发生率为29.69%；对照组18人中四种并发症相应发病人数为 6、3、2、1，发生率为66.67%。对照组并发症发生率显著高于治疗组（P<0.05）。

2.2 分娩方式构成比例对比

在这82例患者中，58人（70.73%）最终不得不接受剖腹产，仅有24人（29.27%）为自然分娩，由此可见甲状腺功能减退症与妊娠妇女的分娩方式存在着相关性，明显增加了妊娠妇女的剖腹产率。

3 讨论

3.1 围妊娠期筛查甲状腺功能的必要性探讨

临床上，妊娠期妇女最常见的甲状腺疾病就是甲状腺功能减退症。甲减临床上起病隐匿，临床症状个体差异大且部分患者无症状，故容易漏诊或误诊。妊娠期间充足的母体甲状腺素对于保证母体及其后代的健康非常重要。研究一致表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局发生的风险，对胎儿神经智力发育也有不良影响[2]。一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲功正常的妊娠妇女相比，未经治疗的甲减妇女的后代在7～9岁时的IQ评分降低了7分，运动、语言和注意力发育也较迟缓[2]。未经治疗的亚临床甲减的妇女不良妊娠结局发生风险升高2～3倍[3]。因此，育龄期妇女在备孕期就应重视筛查甲状腺功能，一旦发现甲减早期替代治疗，以免发生妊娠不良结局及对子代产生不良影响。

3.2 围妊娠期筛查甲状腺功能的最佳指标

妊娠妇女甲状腺激素的产生、循环、代谢、调节以及甲状腺自身免疫都会随着妊娠的不同阶段而改变，主要表现为甲状腺激素产生的增加及母体和胎儿对碘的需求量增加。这些改变也就决定了血清甲状腺指标参考值的变化，因此有必要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围，选择围妊娠期筛查甲状腺功能的最佳指标。根据2011年美国甲状腺协会颁布的《妊娠期和产后甲状腺疾病处理指南》[4]推荐，建议用妊娠特异性的参考范围来评价妊娠期血清TSH水平，并提出妊娠三期特异性参考范围，T1期0.1～2.5mIU/L；T2期0.2～3.0mIU/L；T3期0.3～3.0mIU/L。因为血清TSH对甲减诊断的敏感性、治疗后疗效评价的特异性较好，一般以TSH作为首选评价指标，而TPOAb是诊断自身免疫甲状腺炎的特异性指标，低T4血症可由FT4精确筛查。因此，TSH、TPOAb及FT4组合是临床上围妊娠期筛查甲状腺功能的最佳指标。

3.3 妊娠合并甲减与妊娠不良结局的相关性研究

目前研究认为，与妊娠期临床甲减相关的不良结局包括早产、低出生体重和流产，妊娠妇女可出现贫血、妊娠期高血压、胎盘早剥、产后大出血等并发症，这也导致了大部分患者不得不选择剖腹产这种分娩方式。如果患有临床甲减的妊娠妇女不能被及时的诊治，流产的发生风险会增加60%；发生妊娠期高血压的风险升高22%；发生死胎的风险也增加。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局的发生几率，也可能增加发育中胎儿出现神经智力发育障碍的风险。一项大规模的调查结果显示，妊娠期亚临床甲减会增加甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性妇女出现妊娠不良结局的风险[5]。目前，大多数高质量的研究结果均支持未经治疗的妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的妇女，发生不良妊娠结局的风险升高了2～3倍。本研究有力地证明了以上论断，对照组其剖腹产率远大于自然分娩率，而相关并发症的比较，对照组患者早产、贫血、妊高症、心功能异常的发病率较治疗组明显升高。由此可见，进行及时而科学的甲状腺素替代治疗可大大降低妊娠合并甲减患者的并发症发病率。目前临床上给予这类患者甲状腺功能替代治疗，左甲状腺素（L-T4）是妊娠妇女或备孕妇女甲状腺激素替代治疗的首选制剂。

3.4 妊娠合并甲減的药物治疗

由于胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，因此临床上首选左甲状腺素（L-T4）替代治疗。一些研究已证实，自身免疫性甲状腺炎引起的甲减可受益于补充硒制剂和维生素D。Leonidas等学者研究发现，硒可降低过氧化物酶抗体水平[6]，而另一项研究则表明1，25-二羟维生素D3可以改善实验性自身免疫甲状腺疾病的细胞因子失衡、降低甲状腺细胞凋亡，从病因角度治疗甲状腺功能减退[7]。甲状腺功能减退症患者虽然经常伴随有部分微量元素及维生素的缺乏，但本质上还是由于体内甲状腺激素的合成和分泌减少，所以妊娠妇女一旦确诊甲减，应及时、足量补充外源性左甲状腺素，保证妊娠4～6个月内母体对胎儿甲状腺激素的供应，满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。所以必须在妊娠4个月之前开始治疗，而且启动治疗的时间越早越好，最好备孕期间经过治疗以达到开始妊娠即血清TSH<2.5mIU/L；而正在接受L-T4治疗的甲减患者，如计划怀孕，为了尽快使妊娠后血清TSH水平正常化，同样建议怀孕前血清TSH水平调整至低于2.5mIU/L[4]。最新的ATA指南推荐，妊娠早期TSH目标值为0.1～2.5mIU/L，妊娠中期TSH目标值为0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期TSH目标值为0.3～3.0mIU/L[4]。如果孕妇心功能等条件允许，应足量起始，尽快将血清TSH值调整至目标值。治疗过程中每4～6周监测甲状腺功能以及时调整药物剂量。产后母体血清TSH值应回复到妊娠前水平，因此产后L-T4剂量应减至妊娠前水平，目前建议产后6周应测定血清TSH和FT4。值得注意的是，左甲状腺素片应避免与豆奶、铁剂、钙剂、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。

综上所述，甲减对妊娠妇女及胎儿的危害非常大，育龄期妇女在备孕期就应进行甲状腺功能筛查，以利于早期发现，并进行早期临床干预。

参考文献

[1]陈家伦主编.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：380.

[2]Haddow JE， Palomaki GE， Allan WC，et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child[J].N Engl J Med，1999，341：549-555.

[3]刘杉，熊丰，刘恩梅，等.1，25（OH）2D3干预实验性自身免疫性甲状腺炎TH1/TH2细胞失衡的研究[J].南方医科大学学报，2010，30（7）：1573-1576.