三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗的临床分析

李燕军 于世超

摘要：目的：探讨切开复位内固定与手法整复经皮螺钉内固定治疗合并下胫腓联合分离的三踝骨折的疗效。方法：选取2012年1月至2013年12月来我院治疗的71例三踝骨折合并下胫腓联合分离患者进行研究，依患者入院顺序并据随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组给予切开复位内固定治疗，对照组给予手法整复经皮螺钉内固定治疗。结果：总有效率治疗组为85.37%，优于对照组的70.00%，（P<0.05）。结论：切开复位内固定治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离，能快速恢复踝穴完整性和稳定性，且踝关节功能良好，效果优于手法整复经皮螺钉内固定。

三踝骨折是踝关节骨折（属关节内骨折）中比较严重的一种，常合并下胫腓联合分离、踝穴破坏等情况，使踝关节功能丧失，给患者的生活和工作带来不便[1-2]。临床上若未能及时、正确处理，极有可能出现关节畸形、创伤性关节炎等并发症，遗留跛行、行走痛等后遗症。故临床中必须及时对其实施正确复位及合理固定。目前在实际临床中，通常取漂浮体位进行切开复位内固定治疗。本研究旨在探讨切开复位内固定与手法整复经皮螺钉内固定治疗合并下胫腓联合分离的三踝骨折的临床效果。具体情况报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1月至2013年12月收治的71例三踝骨折合并下胫腓联合分离患者（均经影像学检查得到确诊）为研究对象，依患者入院顺序并据随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组中男27例，女14例，患者的年龄21～66岁，平均年龄为（41.87±13.85）岁，致伤原因：坠落伤11例，重物砸伤5例，交通事故伤12例，严重扭伤13例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型21例（即AO Davis-Weber分型中的B型12例，C型9例），旋前-外旋型11例，旋前-外展型9例。对照组中男17例，女13例，患者的年龄20～67岁，平均年龄为（44.33±14.92）岁，致伤原因：坠落伤8例，重物砸伤6例，交通事故伤13例，严重扭伤3例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型13例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型8例。患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治疗组的治法 采取漂浮体位行切开复位内固定治疗。常规手术顺序为：后踝、外踝、内踝和下胫腓联合[3]，但可据患者具体情况的不同而选择最佳操作方式。取外踝后缘后外侧切口，暴露后踝，进行复位并采用1～2枚松质骨螺钉从后向前固定，随后在同一切口复位外踝骨折，并采用窄动力加压接骨板或1/3管型接骨板对腓骨骨折处进行固定。再取踝关节内侧切口用2枚3.5毫米松质骨螺钉固定内踝。术中采用骨钩或骨钳向外牵拉腓骨下端，证实下胫腓分离移位大于3～4毫米，直视加透视下使下胫腓联合解剖复位，用点状复位钳临时固定，在胫距关节间隙上方2～3cm处，踝关节背伸5。位置，采用一枚直径3.5毫米的皮质骨螺钉由后向前与冠状面呈25。～30。角，平行于胫骨关节面，穿透腓骨两层皮质及胫骨的外侧皮质，接近但不穿透胫骨内侧皮质进行固定。

1.2.2对照组的治法 采取手法整复经皮螺钉内固定术进行治疗。根据患者的X线及CT检查结果，对骨折部位进行手法整复，并采用钢针撬拨等尽可能使骨折处解剖复位并临时固定，在透视下确定患者骨折复位满意后采取经皮螺钉固定；下胫腓联合分离的固定方法同上（在透视下进行经皮固定）。

1.2.3术后处理 术后两组常规应用抗生素3d，石膏固定1～2W后，根据情况拆除石膏行踝关节功能锻炼。8～12W后检查X线了解骨折愈合情况，结合具体情况取出下胫腓螺钉，进行适度的负重行走训练。

1.3判断指标

优：经治疗踝关节功能基本恢复正常，无行走痛，X线检查骨折复位及愈合良好，无关节炎改变者；良好：踝关节功能基本恢复，有轻微行走痛，经X线检查踝穴间隙有所增宽，但未出现骨关节炎改变者；差：踝关节负重及行走时疼痛伴间断肿胀，X线检查见踝穴不对称者。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对一般资料及观察指标进行统计学分析处理，计量资料采用（均数±标准差）的形式表示，组间比较根据数据的不同而采用t检验或X2检验。规定检验水准a=0.05，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

本次研究的71例患者均给予1～1.5年的随访，平均随访时间为（1.22±0.28）年。结合判断指标，随访结果：治疗组为：21例优、14例良好、5例差、1例失访（患者迁出），优良率为85.37%。对照组为：12例优、9例良好、7例差、2例失访（患者迁出），优良率为70.00%。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05），具有统计学差异。

3.讨论

踝关节主要包括距骨和胫腓骨下端内外踝两个部分[4-5]，其主要功能为屈伸和负重，若受到损伤，如内翻或外翻都会致使患者躯体丧失稳定性，从而出现内、外踝撞击引发骨折[6]。基于外力的影响也会损伤周围韧带，使距骨向上方撞击形成后踝骨折，严重破坏踝穴的完整性。下胫腓联合分离常合并于三踝骨折中，伴有踝穴增寬，外踝上移，常会造成踝关节的失稳，是造成迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎和足踝疼痛的一大原因[7]。故伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折必须及时固定分离的下胫腓联合、修复踝穴，同时尽可能的达到解剖复位，恢复关节面的完整，尽量避免创伤性关节炎等并发症的发生。通常，切开复位较传统手法整复更能达到解剖复位，且切开复位时采取的钉板内固定相对于单纯的经皮螺钉固定更坚固、稳定，利于患者的早期功能锻炼及功能恢复。但不建议加压固定下胫腓联合，否则会使踝穴变窄，影响踝关节的屈伸活动。

本次研究显示治疗组随访结果优良率为85.37%，对照组优良率为70.00%，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05），具有统计学差异。这与刘明武等人报道相一致[8]。

综上所述，对于合并下胫腓联合分离的三踝骨折实施切开复位并进行正确、稳定的坚强内固定，能快速重建踝穴完整性和稳定性，且踝关节恢复良好功能，其效果优于手法整复经皮螺钉内固定。

参考文献：

[1]陈学昆，杨兵，冯俊松，骆靖陵，朱兴建.三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗分析[J].中外医疗，2013，32（36）：49-50.

[2]付东宁.？手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离46例分析[J].？中华全科医学，2012，10（01）：62-63.

[3]刘建华，余世明，徐栋梁等.切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床研究[J].中国基层医药，2013，20（17）：2584-2586.

[4]韩俊杰.三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗体会[J].河南外科学杂志，2013，19（04）：41-42.

[5]付东宁.手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离46例分析[J].全科临床研究，2012，1（1）：62-63.

[6]贾德卫，余利民，邵明，贾涛.？三踝骨折合并下胫腓骨联合分离的临床分析[J].西部医学，2011，23（08）：1490-1491+1493.

[7]兰天露.内外踝骨折合并下胫腓联合分离的手术治疗[J].？中国骨与关节外科，2011，4（04）：313-316.

[8]刘明武，周少怀，金捷，方红育，周雪松，范明宇.三踝骨折合并下胫腓联合损伤的临床治疗体会[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（07）：57-58.