锁定钢板结合颗粒骨打压植骨法治疗骨折骨不连32例体会

李宝堂

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0029-02

近年来，四肢骨折病人临床上日趋增多，骨科材料也日趋更新，手术病人逐年增加。而术后骨不连病人仍然时有发生。给部分患者造成经济负担，给医务人员造成精神压力。以前牢固的固定和植骨已在临床广泛应用，锁定钢板结合植骨治疗骨不连疗效已有报道[1]。现将我2000年12月至2014年12月32例骨折术后骨不连病人用锁定钢板结合颗粒骨打压植骨法治疗效果报告如下。

1 临床资料

本组32患者，男18例，女14例，年龄18-71岁，平均年龄45.8岁。其中锁骨3例，肱骨7例，尺骨2例，股骨8例，胫骨12例。病程1年-21年，为作手术1例，1次手术29例，2次手术2例。原内固定为钢板26例，髓内钉5例。内固定断裂失效17例，占53%，内固定可靠骨折未愈合14例，占43.7%骨折断端骨吸收缺损最长约5cm，最短约1cm 。入院至手术时时间1-7天，平均2.5天。

2 手术方法

各病例选择不同麻醉方式。取小切口进入，取除内固定物。尽量保留周围骨膜及软组织。清理骨折断端硬化组织，用咬骨钳咬除骨折断端硬化骨，直至有渗血为止。用骨钻打通骨折断端髓腔。根据术前设计，选择合适锁定钢板。复位后插入锁定钢板，分别钻孔，旋入长短合适螺钉。冲洗伤口。于右髂前上棘取3x4cm大小髂骨（其中1例尺骨取两侧髂骨）。用骨刀及咬骨钳切成直径约0.5-2.0mm微小骨颗粒，植入骨折缺损处，植骨充分，用钝器打压，夯实，也可植入少量同种异体骨作为骨诱导剂。最后逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后常规放置引流管，待引流液少于10ml拔除。常规应用抗生素预防感染3-7天，化验血常规、血沉、C反应蛋白正常后停药。术后第二天拍片见骨折复位满意，植骨充分良好。14天拆线后出院。术后抬高患肢，若为上肢，24小时后嘱患者腕关节及手指屈伸活动。若为下肢，术后第二天嘱患者背伸踝关节，每次3分钟后放松，每日6次，每次不少于30分钟，以防下肢静脉血栓形成。1月后鼓励患者不负重活动，根据拍片复查骨折愈合情况负重。

4 结果

32例患者均获得随访，随访时间1年。29例均获得骨性愈合，愈合率90.6%。1例仍然未愈合，9个月时转入上级医院治疗。1例病例术后5个月因外伤去世。1例1年后愈合不满意，往外地打工，未得到随访。

5 讨论

5.1 骨不连原因分析

骨折不愈合是指骨折修复过程完全停止。临床上把骨折术后8个月后骨折两端未能达到骨性连接称为骨不连。骨不连原因一般认为与以下因素有关：（1）全身因素。如患者年龄及健康状况。老年及久病体弱患者骨折不愈合可能性大。（2）局部因素。如横断骨折和多发骨折骨不连可能性大；长骨中央断骨折骨不连可能性大；外伤后损伤局部主要营养血管的骨折骨不连可能性大；开放性骨折清创不彻底的骨折骨不連可能性大；手术操作污染后导致感染的骨不连可能性大。（3）手术操作的影响。如手术操作粗暴，损伤周围组织及血管，使局部组织水肿坏死； 为了复位满意，大量剥离骨膜，影响骨折端血供。开放骨折清创时过多取除过多骨片，造成骨缺损较大。骨折行牵引过度，造成骨折断端分离，局部血管痉挛血供不足。术后功能锻炼不正确，或者术后剧烈活动，使骨折固定后松动，致骨不连。还有医生手术技巧，内固定适应症选择，内固定材料及工具使用不当，医生技术操作失误，选择不够长钢板或钢板放置位置不当。因此当损伤强度大于骨修复强度时，就为骨折不愈合的产生奠定了基础， 32例患者通过询问病史，术前术后X光片观察，与以上因素均有不同程度的原因。

5.2内固定材料的选用

32例患者均选用锁定钢板，孔上均带有螺纹，螺钉可与钢板牢固锁定，松动发生率较低，具有以下优点：（1）锁定钢板无需塑形，起内支架作用，最大限度减少软组织刺激，降低骨膜损伤，保留了骨质区的血运。具有高度的角度稳定性，抗拉，抗压及康旋转例强，（2）可以行有限切开内固定，遵循微创外科技术原理，遵循BO原则，坚强固定，为骨折愈合创造了良好条件。（3）锁定螺钉有良好的抗拉力，退钉现象几乎为零。（4）可以使患者术后早期功能锻炼，早期肿胀消退，进一步促进骨折愈合，还可以避免关节僵直，降低住院并发症。

5.3手术要点

手术行小切口，操作尽量保护骨折断端周围软组织，剥离骨干1/2骨膜。硬化骨清理彻底，骨折断端有渗血为止。必须钻通骨髓腔。植骨粒要小，植骨充分，分层夯实。锁定钢板选用要足够长，一般骨折两端必须旋入8枚锁定螺钉，而且螺钉必须穿过对测皮质骨。钢板自切口插入，放置恰当位置，钻孔选用合适钉孔。用专用锁定钢板器械旋如螺钉。术后放置引流。

5.4 颗粒骨的优点

在实验条件下，颗粒骨已被证明具有良好的诱导骨髓基质细胞（BMSCs？ 这个作者原文就是写的骨髓基质细胞 夏景君 阎景龙 张志鹏等，颗粒骨和块状骨对骨髓基质细胞作用的实验研究[2]。）向成骨细胞方向转化的作用，同时颗粒骨的结构有利于骨内细胞的存活。王新涛等用微小颗粒骨（直径300-500μm）和块状骨（直径2mm）研究植骨细胞活性发现，微小颗粒骨体积小，表面积大，在移植后早期就充分释放骨生长因子（BMP-2、TGF-β1，、ALP等）发挥骨诱导作用；而且由于微小颗粒骨内有更多骨细胞存活，参与新骨的形成或成为骨化中心直接成骨，成骨效果明显优于块状骨。对颗粒骨进行打压、夯实并使其相互挤压，促进宿主骨向移植骨爬行替代，对骨隧道内的压力维持也起了一定作用。

总之，锁定钢板由于采用了MIPPO技术，遵循了BO原则，依照解剖学设计，符合人体力学要求，起到了“生物学固定”的作用。最大限度的减少对骨折局部血运的影响，加之颗粒骨具有上述优点，所以骨折愈合率高，具有良好的临床应用价值。

参考文献：

[1]吴刚锁定加压钢板加自体植骨治疗肱骨干骨不连8例体会[J]。现代中西医结合杂志，2010，19（4）：455-457.

[2]哈尔滨医科大学学报，2002，36（2）：141-143.