一例钩端螺旋体病患儿的护理

黄英兰 冼建妹

钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所引起的急性传染病。该病由感染动物传染给人，属于人兽共患的自然疫源性疾病。临床表现轻重悬殊，主要症状为骤起高热、头痛、腓肠肌痛、眼结膜充血、淋巴结肿大及出血倾向。部分病例进一步加重出现黄疸、肝大、肾炎、肺出血。肺大出血是早期死亡的主要原因，部分患儿在恢复期出现免疫反应引起的发热、视网膜炎、脑膜炎、脑血管炎等后发症。

1.病例介绍

患儿，男性，5岁8个月，因发热7天，腹胀、浮肿5天，气促2天于2013年6月20日入院，入院时体温39.4℃心率140次/分，呼吸60次/分，血压85/43mmHg，体重15㎏，精神疲倦，眼睑浮肿，上下肢凹陷性水肿，阴囊水肿，腹部膨隆，腹壁静脉显露，有压痛，肝右肋下2cm，质软，边沿锐，腹部移动性浊音阳性。入院诊断：1.支气管肺炎；2.左侧胸腔积液；3.发热浮肿查因：⑴肾病综合征？⑵急性肾小球肾炎？3.脓毒症；4.营养不良Ⅰ°；5.轻度贫血。患儿在当地私人医院曾输液治疗3天，具体不详，无好转后来我院就诊。患儿入院时查动脉血气分析示PH7.37，PO265%，BE-10.3.Lac2.7，查凝血功能示PT-S16.2，PT-INR1.41，FIB 0.35，APTT-S56.9，AT-Ⅲ39，TT-S 35.4，3P阴性。尿红细胞21.4个/ul，24小时尿蛋白0.56g/24h，腹部B超显示肝脾增大，右肋缘可探及肝长4.1cm，腹部胀气，腹腔积液，右腹可见深径1.8cm不规则液性暗区。胸片示右肺透光度弱，右肺可见斑片状模糊影。入院第二天示胸片两肺中下野淡斑片状影，查血示钩端螺旋体IgM阳性。入院后予晶体液、多次新鲜冰冻血浆、白蛋白扩容，予头孢哌酮钠他唑巴坦钠（1次）、泰能（8天）、青霉素G（8天）抗感染治疗，予丙种球蛋白冲击治疗、小剂量甲强龙免疫调节，以多巴胺、多巴酚丁胺血管活性药物改善循环，小剂量肾上腺素、肝素钠减轻炎症反应，多次输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液防治出血，纠正贫血等治疗。患儿入院时有高热、气促、水肿、极度乏力、恐惧，抽血处难止血，凝血功能异常，蛋白尿等，入院21小时出血、呼吸浅促，见三凹征，予以上处理后第二天患儿尿常规正常，第三天呼吸、心率基本平稳，第7天可停氧，第11天体温稳定，水肿明显消退，予转入普通病房继续治疗，于第16天病情好转出院。

2.护理措施

2.1 做好消毒隔离 病人入住PICU，应予单独一室，但我们条件有限，将其床位放置在靠窗位置，予其他病床相隔2M，配备专用的治疗车、治疗盘，在对患儿进行操作与护理时戴手套，接触患儿及其物品等立即洗手，患儿的衣服、污染的床单及被单放专门袋子特别注明，以备分开处理，患儿的唾液、呕吐物、尿液等排泄物用带盖的容器专门处理器，容器内放入1：100的含氯消毒液。

2.2休息与活动 发病初期绝对卧床休息，调节适宜室温，定期通风换气，保持空气清新与流通。该患儿出现腹痛，左右腿疼痛，不宜搬动病人，以免加重疼痛，诱发出血。左右腿疼痛予热敷，每次15min，每天3～4次，疼痛明显时报告医生予使用镇静剂。恢复期不宜过早活动，直到临床症状与体征完全消失后再下床活动，协助患儿洗漱、进食、床上大小便及床上肢体的被动及主动运动，逐渐增加活动量与活动时间，以不感觉疲劳及疼痛为宜。

2.3 严密观察病情变化 严密观察病人的生命体征变化，观察呼吸有无加快、心率加快、血压下降等出血情况；准确记录出入量，注意尿色变化；观察有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、呕血、便血、血尿等； 如患儿出血面色苍白、烦躁不安、呼吸急促、心率加快、肺部出血干湿罗音、咳血或者咯血痰、血丝痰、胸闷、烦躁、出现广泛的皮下出血、凝血功能差、结柏油样大便甚至消化道大出血立即报告医生及配合抢救。该患儿来住院前全身多处瘀斑，在住院过程中瘀斑无变化，但出血抽血部位止血时间长，呼吸快等都及时的报告医生及时予吸氧、输注血浆、红细胞悬液等对症处理，避免了肺出血的发生。

2.4.1用药护理 首次使用抗菌药物后，严密观察患儿体温、心率、脉搏、血压变化，用药6小时内加强监护，准备好抢救物品如镇静剂、氧气、复苏囊、地塞米松、肾上腺素等，一旦发生郝氏反应，积极配合医生采取镇静、降温、给氧等抢救措施，遵医嘱予静滴或静注地塞米松，以降低机体的应激反应。高热时一般不用退热药，避免使用退热药后使体温骤降容易引起周围循环衰竭。主要予物理降温，冰敷或者温水擦浴，禁酒精擦浴。严格控制输液速度，以免加重心肺负担。

2.4.2预防郝氏反应，郝氏反应即钩端螺旋体病部分病人接受首剂青霉素G或者其他抗生素注射后2～4小时（15min～6h），突然出现畏寒、寒战、体温骤升，持续30min～2h，继之出现出冷汗，体温骤降至正常以下，严重者出现低血压、休克、厥冷，或发生超过热（体温42℃以上），伴神志不清，抽搐、呼吸心跳停止。发生原因是因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素引起的临床症状加重。在治疗初期，应用大剂量青霉素G或其他抗生素同时家用肾上腺皮质激素，可预防和减轻郝氏反应的发生率。一般每天予地塞米松5mg静脉滴注，使用过程中注意肾上腺皮质激素的不良反应，观察有无泛酸、上腹部不适等症状[2]。

2.5营养支持 每天保证足够的热能和液体的摄入量，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以维持水、电解质的平衡，防止脱水，必要时遵医嘱静脉补液。

2.6 生活护理 保持患儿口腔、皮肤清洁卫生：发热病人易并发口腔感染，予定期口腔护理，进食后予喂水或漱口，高热时大量出汗予及时擦干皮肤，更换浸湿的衣服、床单、被褥，保持患儿皮肤清洁、干燥、舒适。患儿腹胀、乏力予协助翻身、改变体位，避免压疮发生。

2.7 心理护理 患儿入住ICU后情绪低沉，加上疾病的疼痛使患儿感到焦虑与恐惧，我们建议家长多鼓励患儿，尽可能满足患儿的合理要求，同时医护人员也鼓励患儿树立战胜疾病的信心，多关心、爱护尊重患儿，使用患儿易懂语言讲解疾病及治疗配合的必要性，常予播放音乐、讲故事等方式放松心情，转移其注意力。逐渐减少患儿的恐惧、焦虑感。

2.8 健康教育 跟患儿家长讲解本病的病因、表現、治疗及用药情况，使家长了解本病并积极配合治疗。该患儿居住条件差，睡觉地方与猪圈相邻，鼠类活动频繁，指导改善居住环境卫生，防鼠灭鼠，避免再次感染。出院后要加强营养，避免过劳，出现后发证如发热、头痛、呕吐、视力障碍、偏瘫、失语等及时回院就诊。

3讨论

随着社会生活水平的提高及卫生意识的提高，钩体病较往年减少，对本病及治疗的认识予判断，早发现，早诊断，早治疗，严密观察病情变化，预防并发症的发生，做好对症护理，是降低钩体病死亡率的关键，可减轻该病的后遗症[3]。

预防宣传钩体病的预防知识，管理好猪、犬、牛羊等家畜，防鼠灭鼠，保持居住环境卫生；从事污水及疫区劳动者加强个人防护，切断传播途径；在疫区流行季节前一个月行钩体多价菌苗预防接种。对高度怀疑者予青霉素肌注加以预防。

参考文献：

1.诸福棠.实用儿科学第7版.北京.人民卫生出版社2002年：1014

2.张芸 浅析钩端螺旋体病“郝氏反应”的观察及护理.中国医药指南2012年8月第10卷22期：355～356

3.黄小琴 张玉娟 一例肺出血型钩端螺旋体病的临床观察及体会.中国热带医学2005年第五卷1期：106