微创环切术在口腔种植中的临床应用及其美学效果观察

李珂

摘要：目的： 探讨微创环切术在口腔种植中的临床应用及其美学效果。方法： 将2011年8月至2015年6月入住我院的88例种植术患者，将本组患者按照手术方式分为对照组（n=43）与观察组（n=45）。对照组患者采用常规黏骨膜瓣翻瓣术治疗，观察组患者则采用微创环切术治疗。比较两组手術时间及术后疼痛时间、两组患者术后牙槽嵴的骨吸收量、术后牙龈乳头高度、美学效果。结果： （1）观察组手术时间及术后疼痛时间分别为（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均显著小于对照组[分别为（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01）；（2）观察组患者术后牙槽嵴的骨吸收量为（0.15±0.04）mm，对照组为（0.19±0.06）mm，经t检验，两组患者术后牙槽嵴的骨吸收量差异无统计学意义（P=0.627，t=0.078）；（3）观察组患者术后牙龈乳头外形指数评价，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分为（2.78±0.54）分；对照组患者术后牙龈乳头外形指数评价，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分为（1.96±0.38）分。经t检验，两组患者术后牙龈乳头外形指数评分差异具有统计学意义（P=0.034，t=5.492）；（4）观察组患者术后PES评分为9～14分，平均（11.38±1.55）分；对照组为5～12分，平均（8.35±1.21）分。经t检验，两组患者术后PES评分差异具有统计学意义（P=0.026，t=6.182）。结论： 微创环切术在口腔种植中的临床应用及其美学效果显著，应在临床上进行推广。

关键词：微创环切术；口腔种植术；黏骨膜瓣翻瓣术；美学效果

随着现代口腔种植学理论的不断发展以及种植技术的不断完善，种植义齿已经逐渐代替传统的义齿修复，成为患者乐于接受的修复的全新途径[1]。国外研究者Kan等人首先提出了“不翻瓣种植”这个概念，这标志着微创手术在口腔种植中的应用的开端。微创环切术由于其手术时间较短、创伤小、术后疼痛反应小、无需拆线、美学效果佳等方面的优点，极易为患者及临床医师接受[2]，因此，该手术近年来在临床上得到了越来越广泛地应用。目前，国内外有大量文献报道了微创环切术后的临床指标，但是该术式对种植体周围软组织的美学效果方面的研究则非常少。本研究主要探讨了微创环切术在口腔种植中的临床应用及其美学效果，现报告如下。

资料及方法

1 一般资料

入组对象为2011年8月至2015年6月入住我院的88例种植术患者，将本组患者按照手术方式分为对照组（n=43）与观察组（n=45）。对照组43例患者中，男24例，女19例；年龄21～58岁，平均（39.72±3.44）岁；缺失牙原因：外伤14例，牙周病19例，龋病10例；缺失牙类型：前牙区牙缺失19例，后牙区牙缺失24例；患牙缺失时间为8周～6个月，平均（3.29±0.17）个月；观察组45例患者中，男26例，女19例；年龄22～59岁，平均（39.88±3.52）岁；缺失牙原因：外伤16例，牙周病18例，龋病11例；牙缺失类型：前牙区牙缺失21例，后牙区牙缺失24例；患牙缺失时间为9周～6个月，平均（3.17±0.16）个月。经分析，两组患者在性别、年龄、缺失牙原因及缺失牙类型等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。

2 入选标准

包括：（1）无手术禁忌症者；（2）无全身性疾病者及吸烟者；（3）通过拍摄X线片，存在明显的牙槽缺损；（4）经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

3 手术方法

3.1 术前检查 于缺牙区放置直径为5mm的钢球，对其进行常规X线片及曲面断层片拍摄，结合锥束CT，对缺牙区牙槽嵴的宽度、高度以及厚度加以确定，以明确骨质量及拟种植区与上颌窦、下牙槽神经管等之间的位置关系。运用黏膜探测器对术前牙槽嵴的形状、高度以及宽度等进行详细记录，并将黏膜及附着龈的宽度、厚度以及邻牙的基本情况等进行标记，便于与修复之后进行对比。

3.2 手术方法 术前应使用氯己定漱口，使用碘伏将面部及口腔进行消毒，常规方法铺巾。两组患者均采用阿替卡因行骨膜下浸润麻醉。观察组首先采用探针对植入点的位置加以确定，使用带有刻度标记的环形切龈刀进行植入点牙龈的环状切口，将环状牙龈、显露牙槽嵴顶完全去除，并对黏骨膜瓣的厚度值进行测量。对照组则采用黏骨膜瓣翻瓣术进行治疗，具体方法为：在牙槽嵴顶偏腭一侧作一水平切口，必要的时候附加垂直松弛切口，将黏骨膜切开，翻瓣，然后使用刮匙将牙窝中的纤维结缔组织加以刮除，以将牙槽窝骨面清晰地暴露。两组患者均采用球钻钻磨至牙槽嵴顶，根据术前设计的拟种植的方向以及长度，应用定位钻定向进行钻孔之后，再使用先锋钻逐级进行钻孔，制备种植窝。手术过程中应该注意使用等渗生理盐水对种植窝进行反复地对种植窝进行冲洗，目的是将骨碎屑进行清除，并降低温度。种植窝制备过程中应该注意将唇颊侧骨板进行保护，使用探针再次对无骨壁穿孔后进行确定，方可将种植体旋入，最后安放愈合帽。对照组则需要将创口进行缝合。

3.3 术后处理 两组患者均于术后口服抗生素3d，氯己定漱口7d。对照组患者需于术后7d拆线。

4 相关指标表示方法

4.1 牙槽嵴的骨吸收量 两组患者均于术后1、3、6个月及1年拍摄X线牙片，且于X线牙片上对种植体顶至种植体周牙槽嵴顶之间的距离进行测量。通过比较种植体的实际长度以及在X线牙片上的长度值，来计算出X线牙片的放大率，并根据公式计算出牙槽嵴的骨吸收量。公式如下：牙槽嵴的骨吸收量=X线牙片牙槽嵴的骨吸收量×种植体的实际长度大小÷X线牙片种植体的长度值[3]。

4.2 牙龈乳头的高度值 采用Jemt龈乳头外形指数进行评价，主要分为如下几个评价等级[4]：（1）0级表示未见牙龈乳头；（2）1级表示牙龈乳头的高度值<1/2楔状隙高度值；（3）2级表示牙龈乳头高度达到了楔状隙高度的1/2；（4）3级表示牙龈乳头可以完全将楔状隙填满，此种类型属于软组织外形；（5）4级表示牙龈乳头过度增生，外形不规整，且可部分将邻牙进行覆盖。

4.3 美学效果评价方法 使用粉红美学计分标准（PES）进行美学效果评价。包括：种植体近中牙龈乳头的高度、种植体远中牙龈乳头高度、边缘龈水平、软组织轮廓、软组织质地及颜色等。每个变量均分为0、1、2三个计分值，总得分在0～14范围内[5]。

5 观察指标

比較两组手术时间及术后疼痛时间、两组患者术后牙槽嵴的骨吸收量、术后牙龈乳头高度、美学效果。

6 统计学方法

本研究中的数据均采用SPSS18.0软件录入、统计，所有数据均以“”的形式表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1 两组手术时间及术后疼痛时间对比 观察组手术时间及术后疼痛时间分别为（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均显著小于对照组[分别为（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01），见表1。

表1 两组手术时间及术后疼痛时间比较（x+s，min）

2 两组患者术后牙槽嵴的骨吸收量对比 观察组患者术后牙槽嵴的骨吸收量为（0.15±0.04）mm，对照组为（0.19±0.06）mm，经t检验，两组患者术后牙槽嵴的骨吸收量差异无统计学意义（P=0.627，t=0.078）。

3 两组患者术后牙龈乳头高度对比 观察组患者术后牙龈乳头外形指数评价，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分为（2.78±0.54）分；对照组患者术后牙龈乳头外形指数评价，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分为（1.96±0.38）分。经t检验，两组患者术后牙龈乳头外形指数评分差异具有统计学意义（P=0.034，t=5.492）。

4 两组美学效果对比 观察组患者术后PES评分为9～14分，平均（11.38±1.55）分；对照组为5～12分，平均（8.35±1.21）分。经t检验，两组患者术后PES评分差异具有统计学意义（P=0.026，t=6.182）。

图1 术前X线片；图2 种植术后3个月全景片；图3 上部结构修复后的X线片；图4 微创拔除；图5 拔牙后立即将种植体植入；图6 种植术后3个月口内像；图7 上部结构修复后口内像。

讨 论

口腔种植中，多种原因（牙周病、牙外伤、龋病等拔牙后牙槽骨萎缩）可引起种植区域骨量不足从而影响种植体的植入及远期种植效果。一般认为，牙槽突的再生和吸收是一个生理刺激的过程，正常人上下颌咬合过程中产生的咬合力，通过牙周膜的来传导，这种力量对可以促进骨骼生长，保持一个相对的平衡，长的时间牙缺失则失去了这个生理性刺激，导致牙槽嵴高度及宽度的变化[6]。常规的翻瓣种植手术需要将牙龈以及黏骨膜切开、剥离，在很大程度上增大了细菌可趁的机会，而且术中出血量较多，操作时间长，术后极易出现血肿症状，而且极易造成术后牙龈的退缩，种植体周围会发生一定量的骨吸收，从而进一步对修复后的美学效果产生了影响[7]。随着Kan等率先提出了不翻瓣种植的概念，微创种植术应运而生。微创环切术种植术利用改良之后的微小切口，简化了手术步骤，如切开、翻瓣、缝合以及拆线等步骤，牙槽嵴顶的损伤程度可以降低至最小程度，在很大程度上缓解了牙槽嵴顶受损之后出现的炎性反应，减少了术中出血量，缩短了种植时间，大大降低了术后感染的发生率，而且可以在很大程度上降低骨吸收量以及软组织受损程度。本研究结果显示：观察组手术时间及术后疼痛时间均显著小于对照组（P<0.05～0.01），提示微创环切术比常规翻瓣手术更能够缓解对患者的刺激以及损伤程度。

微创环切术具有非常多的优点，然而其风险也比较大，对此应该注重术前诊断以及治疗方案的科学制定，并注意对手术适应证的选择，这些都是微创环切术是否能够取得成功的前提条件。由于环形切口的术野比较狭小，在牙槽嵴不平坦以及骨壁厚度较小的条件下，极易出现种植体的部分暴露在外。唯有在比较平坦或者厚度较大的牙槽嵴上预备种植床才可以保留唇舌侧骨壁的完整性，要求牙槽嵴顶平坦而且厚度应该在7mm以上。由于骨密度在种植体的初期温度中扮演着非常重要的作用，因此一般种植之前需要采用CT片来对骨密度加以确定。此外，微创环切术对黏膜的要求也应该比较厚，这样利于种植后的美观以及初期的稳定性。本研究中行微创环切术的大部分患者由于术中未切开黏骨膜，未破坏牙龈乳头， 且环切后的创缘可以更好的包绕种植体的颈缘， 所以修复后的牙龈乳头外形指数普遍高于常规翻瓣组， 美学效果更佳。

综上所述，微创环切术在口腔种植中的临床应用及其美学效果显著，应在临床上进行推广。

参考文献：

[1] 谢苗苗，赵保东，王维英，等.口腔修复膜材料在牙种植中引导骨再生的效应[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14（16）：2911-2915.

[2] 王琰，王靖虓，朱形好，等. 微创环切术在口腔种植中的临床应用和美学分析[J].中国口腔种植学杂志，2013，18（4）：179-181.

[3] 钱智溢，董陈，李幼华. 骨水平种植体非埋入式即刻种植在前牙美学区的美学效果观察[J].现代实用医学，2012，24（11）：1252-1253.

[4] 方诚，王国平，朱志军. 前牙即刻种植2年临床观察[J].口腔医学，2011，31（5）：294-296.

[5] Silverstein L， Shatz PC， Kurtzman G. Minimally invasive implant procedures [J] . Pract Proced Aesthet Dent， 2008， 20 （5） ： 310-312

[6] 林野，邱立新，邸萍，等.即刻种植义齿的临床研究——5年效果追踪[J].口腔设备与材料，2006，4（1）：1-5.

[7] Cloyd JS. Flapless implant surgery for replacement of posterior teeth [J] . Dent Today， 2008， 27 （12） ：68-69