右冠右室瘘合并感染性心内膜炎1例

李英华

病例：患者男性，31岁，因“反复发热半年伴心悸”入院。患者10岁时诊断为“先天性心脏病 右冠状动脉右室瘘”，未手术治疗。近半年来无明显诱因下反复出现发热，伴有盗汗、发力，偶有心慌。于多家医院发热门诊就诊，考虑“结核”、“肝炎”等诊断不明确。后查血培养间隔5天两次结果均见毗鄰颗粒链菌阳性，不能排除“感染性心内膜炎”收住入院。入院体格检查：T37.4℃，104次/分，R20次/分，BP122/75mmHg，心尖区可闻及2/6级隆隆样舒张期杂音，向左腋下传导。辅助检查：血常规正常；血培养阴性。腹部B超：脾大，约136mm×43mm。心电图示窦性心动过速，左室肥厚。超声心动图：先天性心脏病（右冠状动脉右室瘘）；左房、左室增大；左室内线条样回声（考虑假腱索）。诊断：1. 亚急性感染性心内膜炎2. 先天性心脏病（右冠状动脉右室瘘）。予青霉素+头孢曲松静滴治疗4周后无发热症状，复查血常规正常、血培养阴性、超声心动图同前无改变，未见赘生物。

讨论：感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是由细菌、真菌等微生物感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，常伴赘生物形成，是一种危害性大、死亡率高（高达10%～20%）、误诊率高的心肌内膜疾病[1]。近些年来，风湿性心脏病的感染性心内膜炎患者正在逐渐的减少，而伴有先天性心脏病的患者已成为IE最常见的人群[2]。目前，我国成人感染性心内膜炎的诊断标准为改良的Duke 标准，该标准结合了多种检测指标，包括易感因素、超声检查、血培养检查、临床症状等。血培养检查中金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌仍然是感染性心内膜炎的主要感染菌，但随着抗生素的滥用，也出现了许多的不典型病原菌，如上述病例中出现的毗邻颗粒链菌。对于一些微生物，超声检查的敏感性也不同，据研究报道，感染性心内膜炎患者中，87%的研究论文的巴尔通氏体属和75%的肠脂肪肉芽肿引起的赘生物可以用超声心动图检查发现，而Q热引起的赘生物只有13%可检查发现[3]。上述病例在病程中就始终未见心内膜受累的超声心动图证据。

早期诊断和及时治疗是降低感染性心内膜炎病死率的关键，但是早期的血培养阳性率低，临床症状多样，超声未检出赘生物都可能造成漏诊和误诊。故感染性心内膜炎的诊断需要结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查及超声检测的综合分析得出。

参考文献：

[1]任贤亮.42 例感染性心内膜炎临床变迁[J].内蒙古医学杂志，2011，43（1）：91-92.

[2] 韩宝晟 感染性心内膜炎治疗的临床分析[学位论文]硕士 2014

[3] Fowler VG Jr，Miro JM，Hoen B，et a1.st印hylococcus aureus

endocarditis：a consequence of medical progress.JAMA，2005，293：3012.21