左心瓣膜替换术后经右胸前外侧切口行孤立性三尖瓣关闭不全的外科治疗

赵和有　苗毅　张建　张爱民　叶海峰

【摘要】目的 总结经右胸前外侧切口行左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣关闭不全的外科治疗经验。

方法 选取我院2010年3月～2014年8月收治的左心瓣膜置换术后单纯三尖瓣重度关闭不全患者21例作为研究对象，采用右胸前外侧切口，右侧股动脉及带气囊上下腔静脉插管建立体外循环，在常温心脏跳动下行手术16例，降温诱导室颤情况下5例，行三尖瓣成形14例及三尖瓣人工瓣膜置换7例。结果 患者均顺利完成手术，未出现严重并发症或死亡。结论 左心瓣膜替换术后出现的单纯重度三尖瓣关闭不全，采用右胸前外侧切口手术治疗操作简便，安全可行。

【关键词】左心瓣膜置换术后；右胸前外侧切口；三尖瓣关闭不全；体外循环

【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.014..02

三尖瓣关闭不全（Tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置换术后晚期最常见的并发症之一，发病率较高，常引起不同程度的右心衰竭表现，严重影响患者的生活质量。中度至重度TR是左心瓣膜置换术后，5年发生心力衰竭及各种原因死亡的独立危险因素[1]。目前对左心瓣膜置换术后中重度TR已引起临床高度重视，常再次进行手术干预。再次手术方式常采用胸前正中切口，由于心包粘连严重，导致创伤大，手术时间长，出血多，手术并发症多；研究表明，再次手术并发症的30%～40%与再次正中切口有关。本文采用右胸前外侧切口，避免处理粘连严重的左心系统，大大缩短手术时间，减少肌体创伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月～2014年8月我院收治的左心瓣膜置换术后单纯三尖瓣重度关闭不全患者21例作为研究对象，其中男8例，女13例，年龄48～67岁，平均年龄（59+3.2）岁。功能性TR19例，风湿性TR2例。患者首次手术史：二尖瓣置换术11例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术7例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换术2例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术1例；8例同期行血管重建术（TVR）中，De Vega成形6例，Kay成形术2例。本组患者术前均有程度不同的右心功能不全表现，其中双侧或单侧胸腔积液6例，肝脏肿大20例，腹胀或腹水14例，下肢浮肿21例，所有患者均有不同程度的食欲不振。术前均排除其他瓣膜及冠状动脉病变。术前心功能分级（美国心脏病协会NYHA）Ⅱ级3例，Ⅲ级18例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，右前胸抬高30～45°，全麻气管插管，于右侧腋前线第五肋间行乳房下弧形切口至右锁骨中线，自第四肋间进胸，游离上下腔静脉及右心房。常规腔静脉插管荷包缝合插入带气囊上下腔静脉插管；右侧腹股沟作一约3 cm长的切口，游离股动脉，插入股动脉插管，并体外循环。上下腔静脉插管气囊膨胀防止血液回流入右心房，静脉回流予以负压吸引支持下，切开右心房行三尖瓣手术治疗。若心脏跳动下操作不便或暴露较差，可低温诱导室颤，体外予以浅低温高流量灌注在不阻断升主动脉室颤下手术。手术视三尖瓣瓣环及瓣叶发育情况，采取三尖瓣成形或置换手术。复温后除颤采用左前胸及左后背部心外电除颤。

1.3 觀察指标

记录手术时间、体外循环时间、机械通气时间、出血量、ICU停留时间，观察并发症及预后。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均顺利完成手术，其中置换生物瓣膜6例，机械瓣膜1例，三尖瓣成形环14例，硬环10例，软环4例；在心脏跳动情况下行手术16例。全组均顺利停机，手术时间（280±32）min，体外循环时间（66.1±7.8）min；术后呼吸机辅助时间

（26±12）h；平均住ICU时间（2.5±1.7）天；术后24 h引流量（336±56）mL；无围术期死亡。术后出现严重低心排出量2例、胸腔积液3例、反复短阵室速1例，均治愈。出院前复查心脏超声心动图，三尖瓣轻度关闭不全3例、中度1例；心功能：Ⅰ级16例，

Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

3 讨 论

左心瓣膜置换术后出现孤立性TR较常见，考虑与以前不重视三尖瓣关闭不全的处理有关。有研究报道二尖瓣置换术后晚期严重TR的发生率为13%～43%[1]；功能性TR占绝大部分，目前认为发生机制是由于左心瓣膜置换术后，右心室压力增大，引起右心室肥大导致三尖瓣瓣环扩张及右心室功能障碍。并且心房纤颤已被公认是左心瓣膜术后TR发生及进展的独立因素。其机制考虑心房纤颤导致心房失去主动、规律的收缩和舒张功能，在心房内形成涡流，导致血流动力学改变，引起血流阻滞，从而引起右心室肥大；右心系统的血流动力学改变及机械、电重构联合起来，导致进行性TR。本组21例患者中伴有心房纤颤19例。

首次胸骨正中切口开胸手术致术后心包与心脏、大血管粘连严重，再次手术正中切口分离心包与心脏、大血管过程中会引起创面广泛渗血，常并发心脏破裂及冠脉损伤等严重后果，胸骨感染、愈合不良等并发症多见，手术时间长，出血多，严重并发症发生率及死亡率高。有报道显示左心瓣膜手术后孤立性TR再次胸骨正中切口行三尖瓣手术的患者77例，手术死亡率为18%[2]。本组手术采用左胸前外侧切口，无须处理胸骨，保证术后胸骨的牢固；无须分离粘连的左心系统，出血少减少输血风险，并有效避免二次开胸，明显缩短手术时间，减轻手术创伤。术野显示清除，易操作。需要注意的是，经此入路对心脏其他部位显露较差，因此，必须是孤立性三尖瓣病变方可采用此手术。

近年来大量临床研究证明，在浅低温不阻断升主动脉心脏跳动下，心内直视手术对心肌有确切的保护作用[3]。本组16例患者在手术中不阻断升主动脉。在心脏跳动或采用低温诱导室颤并行体外循环下手术，术野清楚，由于心肌持续灌注，不会引起心肌缺血再灌注损伤，操作简便。若心脏跳动下操作不便或暴露较差，可采用此种方式。本组5例患者均采用此种方式，复温后2例自动复跳，3例体表200 W/s1～2次后复跳，证明此种方式确实有效。

掌握左心瓣膜手术后单纯TR手术时机非常重要。目前认为，对于左心瓣膜手术后并发孤立性重度TR患者，如果有进行性右心室扩大及右心功能不全，且不存在严重的左心室或右心室功能不全，以及严重肺血管疾病，均有必要考虑外科手术干预[4]。

三尖瓣手术容易损伤传导束导致Ⅲ度房室传导阻滞，可采用保留三尖瓣解剖结构完整，加垫片间断褥式缝合，隔瓣处瓣环针距与人工瓣环针距為等距，其他瓣环上针距大于人工瓣环针距缩小瓣环，以防止损伤传导束[5]。本组部分患者采用上述缝合方法，未出现Ⅲ度房室传导阻滞左心瓣膜替换术后，出现的单纯重度三尖瓣关闭不全，采用右胸前外侧切口手术治疗操作简便，手术时间短，创伤小，术后并发症少，恢复快，是一种安全、可靠的手术方式[6]。

参考文献

[1] 肖锡俊，袁宏声，唐 红，等.二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或加重[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（5）：307-310.

[2] Chen SW，Tsai FC，et al.Surgical tisk and outcome of repair versus replacement for late tricuspid regurgitation in redo operation.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：770-775.

[3] Chitwood Jr WR.Current stdtus of endoscopic and robotic mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg，2005，79（6）：2248-2253.

[4] 白育庭，涂仲凡，鲁世千，等.体外循环下低温室颤性停博心肌损伤程度评估[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（1）：53-54.

[5] Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the Eueopean Society of Cardiology（ESC），Eueopean Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS），Vahanian A，el al.Guidelines on zhe management of valvular henrt disease（version2012）.Eur Heart J，2012，33（19）：2451-2496.

[6] 庞广辉，张秀辉，来永强，等.左心瓣膜替换术后经右胸前外侧切口心脏不停跳下行三尖瓣替换术[J].临床心血管病杂志，2014，30（80）：731-733.

本文编辑：杨 丽