儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治疗

俞树国 邹玉鑫

【摘 要】目的 探讨儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治疗效果。方法 2013年4月至2015年4月，本院针对就诊的所有12岁以下符合诊断标准的儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折患儿，采用分型治疗46例。随访者44例，失访2例，3～15个月骨折均愈合，平均愈合时间为8～12周，无l例发生Volkman缺血挛缩。结果：优38例，良4例，可2例，优良率达95.5%。结论 分型治疗Gartland Ⅲ儿童肱骨髁上骨折达到规范治疗，减少肘内翻畸形、骨化性肌炎、神经损伤的几率，疗效满意，值得推广应用。

【关键词】儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折；分型治疗；美容切口

引言

肱骨髁上骨折是肘部常见的严重损伤，多发年龄为5～12岁，约占儿童全身骨折的26.7%，占肘部损伤的72%，其中以伸直型多见，约占95%，伸直型又以尺偏形多见，是骨科常见病之一，临床治疗中儿童肱骨髁上骨折，特别是肱骨髁上III型骨折的治疗仍没有一个固定的、为大多数学者都能接受的治疗模式，各种治疗方法均有利有弊。基于以上儿童肱骨髁上III型骨折治疗存在的矛盾，治疗没有统一模式的问题，本治疗组在临床治疗中根据症状、体征、影像学资料分为三小型（III.1、III.2、III.3型）。分型标准为：III.1型：骨折只有前、后侧移位无尺桡侧移位，且局部组织损伤较轻的；III.2型：骨折前后侧、尺桡侧均有移位，且局部组织损伤较重的；III.3型：骨折移位且伴有明显神经损伤。分别采用相应的治疗方法，达到规范治疗，减少肘内翻畸形、骨化性肌炎、神经损伤的几率，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014年4月至2015年4月我院收治小儿肱骨髁上Ⅲ 型骨折46例，其中III.1型12例，男7例，女5例；III.2型19例，男11例，女8例；III.3型5例，男4例，女1例，其中桡神经损伤3例，正中神经损伤1例，尺神经损伤1例；年龄3～12岁，平均7.5岁。伤后就诊时间1.5h～3d。

1.2 治疗方法

III.1型骨折：行闭合复位，经皮克氏针内固定术；入院时患者肘部肿胀明显，即可用宽胶布粘贴于患肢前臂内外侧，悬吊患肢使患者上臂刚离开床面，3-5天后患肢肿胀减轻，血肿吸收，麻醉成功后，在C形臂X线机辅助下闭合复位，复位满意后从外髁钻入1～2枚1.5mm的克氏针，进针方向与肱骨纵轴呈45°～60°斜向对侧骨皮质，并钻出对侧皮质2mm，检查关节功能良好，无肘内翻、外翻畸形，剪除多余克氏针，针尾折弯后置于皮下，无菌敷料包扎，屈肘70°～80°，前臂旋前位石膏托外固定。

III.2型骨折：局部肿胀明显，并有明显畸形，入院后72小时内在臂丛或全麻下手术，上止血带，以内上髁为中心，取肘内侧美容切口，经内上髁及内侧肌间隔显露骨折，直视下可见尺神经，保护尺神经，将骨折间隙内嵌塞物清除，充分显露冠状卧内侧骨折线，拇食指分别从骨折前后侧伸入骨折处复位，直视下从内髁处斜形30°～45°方向钻入一枚1.5mm克氏针，穿出骨折近端皮质2mm，从外髁处经皮钻入另一枚克氏针，进入骨折的拇食指调整进针点及方向，使外髁处克氏针同样呈30°～45°方向斜形钻出对侧皮质2mm，检查固定牢固后冲洗伤口缝合皮肤。

III.3型骨折：必须手术探查神经，根据临床症状分别取肘前外侧切口探查绕神经，肘前正中切口探查正中神经，肘内侧切口探查尺神经，5例患者神经探查均为挫伤，表现为出血、水肿，一例桡神经紧紧缠在尖锐的骨折近端并嵌入骨折内，受损段神经局部变细、出血、光泽度差、外膜部分撕裂（见图1）。神经处理完毕后，将骨折复位，交叉克氏针内固定术。骨折石膏托固定3～4周，拆除石膏后进行肘关节屈伸，前臂旋转等功能锻炼。

（图1）

1.3 疗效判定标准

参照Flyrm标准。优：肘屈伸不受影响；良：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内，关节功能基本不受影响；可：肘屈伸受限10～30°，肘内翻6～15°，关节功能有一定影响；差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上，关节有严重影响。神经功能恢复以运动功能恢复为主要指标，感觉恢复为参考指标。桡神经恢复为伸拇伸腕，正中神经损伤恢复为对掌，尺神经损伤恢复为分并指功能。

2 结果

失访2例，3～15个月随访者44例，骨折均愈合，平均愈合时间为8～12周，无l例发生Volkman缺血挛缩。5例神经损伤患者3个月内全部恢复功能，结果：优38例，良4例，可2例，优良率达95.5%。

3 讨论

肱骨髁上Gartland Ⅲ 型骨折是儿童肘部常见严重损伤，早期处理不当易发生缺血性挛缩，反复复位加大骨化性肌炎的发生率，晚期可出现肘内翻等畸形。对儿童肱骨髁上Ⅲ 型骨折根据症状、体征、影像学资料严格分型，合理选择治疗方法，可达到规范治疗的目的。III.1型骨折只有前、后侧移位无尺桡侧移位，且局部组织损伤较轻的，在C形臂X线机透视下一般可复位成功，但由于肱骨髁上的解剖结构为前后扁薄而内外宽，且有斜行移位，断端不稳定，因此必须克氏针内固定，避免单纯石膏或夹板外固定后因肘部肿胀减轻，骨折会发生再次移位，悬吊胸前，会使骨折远端水平旋转，导致肘内翻移位，反复多次复位，不仅增加了医务人员的放射性摄入和患者痛苦，而且易提高神经血管、软组织的损伤和骨化性肌炎的发生率。III.2型骨折，因骨折严重移位尤其是旋转移位，手法复位多不满意，伤后肘部严重肿胀，移位明显，反复复位引起血管、神經损害的潜在并发症发生率高且后果严重，因此手术切开复位内固定是良好的选择。手术切开引流出骨折断淤血，使骨折达解剖复位，术后有效控制肘部肿胀，减少张力性水泡的发生。手术选用内外侧切开，不切断肱三头肌，可充分清除断端淤血，术后粘连及骨化性肌炎机率降低。手术常规选用肘内侧切口，较为隐蔽，为美容切口，别人不易发现。手术固定的克氏针一般采用直径1.5～2.0 mm的克氏针，强调切口内行骨折复位，直视下穿针，术者拇食指在切口内维持复位，并保护软组织，指导穿针一次性成功，避免在穿针过程中对骨骺损伤，且能保证骨折解剖复位，减少术后肘内翻的发生。III.3型骨折，根据症状、体征判断损伤的神经，术中首先探查处理受损的神经，再将骨折复位，交叉克氏针内固定，绝不能盲目复位向上例患者绕神经卡压于骨折断端，盲目复位神经必会被尖锐的骨折段离断或者卡压在骨折内造成不可逆的变性、萎缩。肱骨踝上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折复位及术后正确的功能锻炼。交叉克氏针固定较为牢固可靠，便于早期功能锻炼。正确的功能锻炼可减少肘内翻畸形的发生。其方法为：术后固定期间进行手指抓握锻炼，以防止肌肉萎缩及粘连。去除固定后主要锻炼肘关节屈伸活动，将上臂置于桌面上，家长帮助固定上臂，前臂旋后位，患儿健手握住患侧手腕部做主、被动伸屈肘关节活动，切忌锻炼时给前臂施加一个向尺侧的外力，这样将使骨折线尺侧承受压应力的剌激，而桡侧承受张应力的剌激，致使肱骨远端的携带角愈来愈小，发生肘内翻畸形。

4 结语

总之，采用分型治疗儿童肱骨髁上Ⅲ型骨折，很好的指导临床合理选择治疗方法，重点解决复位不良，固定不牢固，及盲目复位加重损伤等难题；采用肘内侧美容切口，较传统肘外侧、后侧切口隐蔽；早期功能锻炼，降低关节僵硬、骨化性肌炎、肘内翻畸形的发生率低；费用低，工具简单，特别适合市、县级医院推广使用。

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