脑卒中后血管性认知功能障碍研究进展

折 艳1综述 呼日勒特木尔2（审校）

【摘 要】随着我国人口的老龄化和脑血管病患者的不断增多，血管性认知功能障（vascular cognitive impairment，VCI）的患病率也呈逐年递增趋势，脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害的最主要部分，其患病率仅次于阿尔茨海默病（AD），给家庭及社会增添了沉重的负担.对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法，因此脑卒中后认知功能障碍的早期识别、早期干预是预防痴呆的研究重点。

【关键词】脑卒中；认知功能障碍；研究进展

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，也是引起成年人致残的主要原因，严重影响患者的生活质量，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，更加重了社会和家庭的负担，其发病率高，预后差，治疗效果不佳，较躯体残疾容易忽视，而危害极大，需要临床工作和社会家庭给予高度重视，积极防治，避免不良后果发生。

1.流行病学

脑卒中患者发生认知功能障碍的风险至少是未患卒中患者的6倍-9倍，尤其在卒中后12个月内发生认知功能障碍的风险更大，而且可能持续到数年之后[1]。有资料统计，卒中发病后6 个月内有44%～74%的患者合并不同程度的认知损害，其中约50%在5年内发展为痴呆[2]。

1.1国内趋势

随着世界人口老龄化，预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，年龄的增长、生活习惯及环境的改变，脑血管病的患病率也显著增加，世间卫生组织MONICA研究表明，我国脑卒中的发生率正以每年近8.7%的速率上升，相应的卒中后认知功能障碍的患病率也随之增加。由于我国各个地区的文化、经济发展的不平衡，不同地域的缺血性脑卒中患者认知功能障碍患病率也有差异。北京宣武医院的汤哲等[3]在北京市5个城区各选一家二级医院所管辖的社区卫生服务站，对在服务站就诊的2003年1月-2004年12月首发或再发的993例缺血性卒中患者进行横断面调查，发现卒中后认知功能障碍的发生率为7.9%。王红艳等[4]对山东泰安市区5个居委会618名60岁以上老年人进行痴呆的调查，发现血管性痴呆（VD）的患病率为1.62%。范俭雄等[5]对南京地区4个居委会和1个乡，共计3268名60岁以上老年人进行老年期痴呆的流行病学调查，发现VD的患病率为0.49%。李焰生[6]等在上海仁济医院卒中二级预防门诊连续登记的526例急性缺血性卒中患者中进行认知评估，发现卒中后认知功能障碍（PSCI）的患病率为36.7%，其中非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND）和VD的患病率分别为13.5%和23.2%。邹开利等对重庆市社区老年期痴呆的流行病学情况进行了调查，该调查纳入了4个居委会共计1519例65岁以上的老人，调查发现VD患病率为O.59%。袁也丰等对南昌市区4个居委会，共计2126名年龄60岁以上老年人进行老年期痴呆的流行病学调查，结果发现老年期痴呆的患病率4.19%，其中VD的患病率为0.66%。梁柳娟等对广东省南海市桂城社区1418名60岁以上老年人进行痴呆的流行病学调查，发现VD的患病率为0.99%。吴传东等对海南省海口市新华区和儋州市那大镇年龄60岁以上的9770名老年人进行了认知筛查，发现VD的患病率0.287%。屈秋明等对西安地区4850例55岁及以上中老年人进行了痴呆患病率调查，发现VD的患病率为1.11%。同时，他们还对1998年完成痴呆患病率调查的2919名西安地区居民进行随访，实际随访到2197人，结果发现55岁以上人群VD的年发病率为0.12%；65岁以上人群VD的年发病率为0.17%。周晓辉等在新疆地区随机抽取了5个市区，对年龄大于50岁的8284名中老年人进行脑卒中后痴呆的流行病学调查，按2000年全国人口年龄构成对调查所得粗患病率进行标化，结果发现脑卒中后VD的标准化患病率为12.8%。1.2国外趋势芬兰的赫尔辛基卒中老龄化记忆研究中心对451例55～85岁的缺血性脑卒患者在卒中后3个月进行了认知评估，发现VD的患病率为31.8%。意大利的一项研究调查了304例40岁-79岁的首次缺血性卒中患者，发现卒中后3个月痴呆的患病率为13.6%。荷兰的马斯特里赫特卒中后认知功能障碍研究中心对大于40岁的176名首次缺血性患者进行了认知评估，发现VCI的患病率为80.7%，其中VD的患病率為9.7%，VCIND的患病率为71.O%。悉尼卒中研究对悉尼两所教学医院连续就诊的年龄介于49-87岁间的252名缺血性卒中患者进行了调查，发现VCIND的患病率为36.7%，VD的患病率为21.3%。在纽约，Tatemichi等对251例急性缺血性脑卒中患者进行了调查，发现卒中后3个月痴呆的患病率为26.3%。在波士顿，Framingham基于社区的前瞻性随访研究，发现2999名老人中251名发生卒中，排除卒中前痴呆（11例）、卒中后死亡（80例）、失访或非缺血性卒中等（86例），74例资料完整的患者中首次卒中后痴呆者有9例（DSM-ⅡI.R诊断标准），占12.2%。新加坡对252例短暂性脑缺血发作和无残疾的缺血性脑卒中患者进行的追踪研究结果显示，最初认知功能正常者占56%，VCIND占40%，痴呆占4%，1年后31%的VCIND患者认知功能恢复，10%的认知正功能常者发展为VCIND，11%的VCIND患者发展为痴呆。韩国老年健康研究中心[21]对随机抽取的1118名年龄大于65岁的社区居民进行了认知筛查，最终有740人完成了调查，结果显示：脑卒中或TIA后痴呆的总患病率为11.1%，VD为6.5%，MCI（轻度认知功能障碍）的患病率为36.1%，非遗忘型MCI的患病率为14.8%。由此可以看出，目前国内外对卒中后认知功能障碍的研究多以医院、小样本资料为主，以社区为中心、大样本资料较少，故不能真实的体现整体人群患病率水平，且较多关注血管性痴呆，对未发展为痴呆的非痴呆型血管性认知功能障碍关注甚少。

2.评定方法

选择合适的量表对卒中患者进行认知功能评定是很重要的，所选择的检测量表应该涵盖卒中后可能累及的认知区域，以便正确评定患者的认知功能，对于早期发现疾病十分重要。目前国内外常用的量表为简易智能精神状态检查量表（Mini—mentalstate examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

MMSE是1975 年美国Folstein 等设计的，是最广泛应用的简便的认知功能评估量表，具有良好的信效度，用时少、易操作且特异性高，但由于其题目过于简单，受教育程度影响大，非言语项目偏少，不能全面反映认知功能，对于VCI的筛查缺乏敏感性和特异性，易出现“天花板效应”，一定程度上影响了其在临床上的普遍应用。

MoCA是加拿大Charles Le Moyne医院神经科临床研究中心 Asreddine等针对简易智能状态检查量表的不足，根据临床经验并参考简易智能状态检查量表的认知项目设定的评分标准，而进行补充调整而制订的量表，并于2004年11月确定最后版本。MoCA包括8个认知领域的测试：视空间与执行能力、命名能力、注意力、计算力、语言功能、抽象能力、延迟记忆、定向能力，共计30分。校正受教育程度的偏倚后，得分≥26分为正常，其评估的认知领域全面，有着类似于MMSE的简明易用性，耗时约10分钟，对非痴呆型VCI患者敏感性和特异性较高。MoCA量表是目前国际上流行的，经过循证医学验证的认知功能障碍筛查量表，弥补了简易智能状态检查量表的缺点.提高了检测的敏感性。2006年美国国立神经疾病和卒中研究所—加拿大卒中网血管性认知障碍会议推荐.将其用于血管性认知障碍患者的快速筛选。我国也于2006 年开始引进并检验这一筛查工具。由于认知功能的评估具有文化依赖性，不同国家学者在对此量表进行翻译及应用时，也对原表进行了相应的文化调适及考评。我国学者在北京、广州、重庆等地进行了MOCA 量表（中文版）应用于中国老年人的初步研究，普遍认为，MOCA 量表检验筛查轻度认知功能障碍患者优于MMSE 量表，但由于东西方文化背景不同及生活习惯的差异，MOCA 量表在适用于中国人群时，还有待于进一步研究探讨。刘军莉等应用MoCA 量表评价无症状脑梗死患者的认知功能，并对认知功能障碍的相关危险因素进行分析研究，结论是MoCA 量表具有可操作性强、测试简便快捷、敏感度高等特点，可以作为对脑梗死患者进行认知功能障碍评估和筛查的良好工具，值得在临床上推广使用。张艳霞[36]研究结果表明，MoCA筛查MVCI（轻度血管性认知功能障碍）的敏感性为96.15%，较简易智能状态检查量表明显提高。MoCA是我国《血管性认知功能损害的专家共识》中首推的神经心理检查量表。

3.概念、分类及诊断标准

3.1 血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是由Bowler和Hachinski于1993年首次提出的，指的是：由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑出血）引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征，可涉及记忆、计算、时空定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等一个或多个认知领域的损害。可涉及记忆、计算、时空定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等一个或多个认知领域的损害。脑卒中后认知功能障碍（post stroke cognitiveimpairment，PSCI）是指急、慢性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，是血管性认知障碍的重要组成部分。加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟提出VCl分为3期：非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）、血管性痴呆（VaD）和混合性痴呆。VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，使那些处于“脑危险期”的患者，在发展为痴呆之前得到确诊，并从中早期发现可治疗的血管性危险因素，有利于早期进行二级预防和一级预防。

3.2目前国际尚缺乏诊断VCI统一标准，我国则采用《我国血管性认知障碍诊治指南》，诊断标准为：（1）认知损害 主诉或知情者报告有认知的损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和（或）客观检查证实认知功能较以前减退。（2）血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、卒中病史、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。（3）认知障碍与血管因素有因果关系，通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能排除其他导致认知障碍的原因。而VD的诊断标准则沿用目前国际通用的NINDS-AIREN诊断标准（敏感度55%，特异度84%）。按其程度分类诊断为：（1）VCIND：日常能力基本正常；復杂的工具性日常能力可以轻微损害；不符合痴呆诊断标准。（2）VaD 认知功能损害明显影响日常生活能力、职业和社交能力，符合痴呆诊断标准。

4.危险因素

PSCI是可预防或延缓进展的疾病，在疾病早期（VCIND）对其进行干预，可阻止进一步发展为痴呆（VD）。目前研究发现某些脑卒中危险因素同样也是PSCI发生的危险因素，故目前对易导致脑卒中及VCI的危险因素医学界关注比较多。有研究显示，高龄、低文化水平、高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化与急性皮质下脑梗死后VCI 的发生密切相关，其中糖尿病是急性皮质下脑梗死后VCI发生的危险因素，且VCI 的严重程度与文化水平呈负相关。研究发现高收缩压、高糖化血红蛋白、合并房颤、高同型半胱氨酸血症、高超敏C反应蛋白血症、关键部位与脑卒中后早期VCI发生显著相关（P<0.05）。血清尿酸水平升高及纤维蛋白原水平与脑卒中的认知功能水平密切相关，特别在语言、计算功能方面表现明显（P<0.05），而血清胱抑素-C（Cys-C）水平升高可能是非痴呆型血管性认知功能障碍的危险因素。有文献报道额叶、颞叶、丘脑及基底节区梗死易引起认知功能障碍的发生，左侧梗死、梗死次数多、多发病灶、大病灶、脑萎缩及白质病变是脑梗死后认知功能障碍发生的危险因素，且白质病变越重认知受损越严重，皮质下病变的患者执行功能受损严重。目前，老年脑白质疏松（LA）逐渐受到人们的重视，有研究报道LA易导致认知功能障碍，且随着LA损害严重程度的加重，认知功能障碍的发病率也随之上升。国内文献报道颈动脉狭窄程度及TCD微栓子数量与认知功能障碍有较大相关性，可作为认血管性知障碍监测及诊断的有效标准。吸烟和PSCI的关系存在争议，大多数研究并未发现二者的相关性，但Pohgasvaara等发现，在55-88岁之间的缺血性脑卒中患者中，吸烟是卒中后3个月PSD（卒中后痴呆）发生的独立危险因素，这可能是脑卒抵消了吸烟的认知保护所致。饮洒和PSCI的相关性已经得到证实，中度饮洒显著影响急性期脑卒中患者的认知功能状态，每天饮酒及饮酒过量增加脑卒后3个月罹患PSCI的风险。国外有研究显示抑郁可能为卒中后认知功能损害的独立危险因素。因此，明确卒中后认知功能障碍的危险因素，早期发现这一类人群，并采取相应的对策与干预，对预防和延迟认知功能减退、改善卒中后患者生活质量有重要意义，这为进一步发展为痴呆提供可干预性。

参考文献：

[1]Merino J G.Dementia after stroke：high incidence and intriguing associations[J].Stroke，2002，33（9）：2261-2262.

[2]Vermeer SE，Prins ND，den Heiger T，et al.Silent brain and the risk of dementia and cognitive decline[J].N Engl J Med，2003，348（13）：1215-1222.

[3]刘宏军，方向华，秦晓明，等.北京市社区缺血性卒中患者认知功能障碍及危险因素调查[J].中国脑血管病杂志，2009，6（10）：5.

[4]王红艳，张迎泉，陈宪锐，等.泰安市老年人痴呆患病情况调查[J].中国公共卫生，2009，25（8）：2.

[5]范俭雄，言镜玲，陈震华，等.南京地区老年期痴呆流行病学调查[J].临床精神医学杂志，2000，10（3）：2.