眼科病房简化护理文书记录模式的对策与效果分析

李静娟 胡进晖（通讯作者）

【摘 要】目的 探讨简化护理文书记录模式的对策与效果。方法 收集我院眼科100例在架或是已经出院的病历的护理文书进行相应的抽查，针对其中出现的相关问题进行分析，并找出相应的对策，及时的进行改进。结果 通过改进完成后，书写合格率得到了明显提升，同时每天书写护理文书的时间得到了明显的下降，所有差异均为显著性差异，（P<0.05）差异有统计学意义。结论 在临床实施护理文书书写的过程中，通过找出简化护理文书中存在的多种问题并使用相应的措施进行改进能够明显的降低护理文书书写过程中的失误情况，明显提升护理文书质量。

【关键词】简化护理文书；记录模式；对策与效果；分析

护理文书是记录患者在护理过程中各个环节情况的主要资料，对于患者的正常治疗以及护理有着极为重要的意义。但在此过程中，护理文书的实际书写情况仍然有着较大问题。首先在此过程中部分护士对于护理文书的书写并不重视，同时在实际的进行书写的过程中，也会出现敷衍了事的情况，对实际的护理文书书写造成极为严重的影响[1]。针对这种情况的出现，我院开始使用简化护理文书的形式进行改进。文章探讨了简化护理文书记录模式的对策与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院眼科在2014.2月-2015.2月间的在架病历以及出院病历，其中病历的总量为100份。

1.2 研究方法

在本次研究中，我们可以通过护理文书质量控制组组长、护理组长以及护士长对于在架以及出院的病历进行相应的检查以及抽查，发现在此过程中100份护理文书存在的主要问题，并针对这些问题进行相应的改进。

2 结果

2.1 护理文书在记录过程中出现的问题类型

在本次研究中我们发现错别字护理文书15份，漏记结果文书15份、未记录生命体征文书25份、饮食改变以及护理级别未记录10份、护理记录不及时并缺乏连贯性20份、记录过于简单15份。

2.2 改进后的结果

通过对于简化护理文书记录模式进行相应的改进后，我们发现在此过程中书写合格率从以往的70%提升到了95%，差异为显著性差异。同时护理文书的记录时间由430min减少至300min，差异为显著性差异。

3 讨论

护理文书的记录是在实际的护理过程中极为重要的一个环节，在此过程中通过记录护理文书能够清晰明确的显示患者在实际的护理过程中的各种情况，因此能够更好的找出一种更好的对患者实施护理的方法，对患者而言也有着极为重要的意义[2]。但在目前实际的护理文书书写过程中，我们发现护理文书的书写往往会出现较为严重的问题。

3.1 护理文书书写过程中存在的主要问题分析

在护理文书实际的进行书写过程中，通过本次研究我们发现，目前仍然存在有较多的问题。首先护理记录的书写缺乏客观性。在此过程中，一些重要的护理内容会被漏记，记录并不全面以及准确，同时也无法较好的完全记录护理行为，在此过程中的专科护理记录也会显得过于简单[3]。同时在护理文书的记录过程中也会出现缺乏及时性的问题。在此过程中，一些护士的法律意识极为淡漠，在此过程中对于简化护理文书的意义并不能够较好的了解，因此在记录的过程中往往会出现敷衍了事的情况。在另一方面，在记录的过程中也会缺乏相应的连续性。在此过程中我们发现护士往往只是重视对于本班内出现的病情变化情况，并没有对患者在进入到本班内之前的相关护理内容进行关注，也有较多的护士认为，写好病历实际上知识医生的事，因此在此过程中无法在护理文书中详细的体现患者的护理情况，其记录并不客观。

3.2 对于简化护理文书记录模式的对策研究

3.2.1 组织护士进行培训和学习

为了更好的进行简化护理文书的书写，我们组织护士进行了相应的培训。在此过程中，我们通过组织护士进行学习卫生部的相关要求，帮助护士正确的了解到了简化护理文书的真正意义，尤其是通过这种手段也能够强化护士的法律意识，从根本上改变简化护理文书记录情况不佳的现状[4]。

3.2.2 使用合理的表格形式进行记录

在此过程中，我们也发现以往的护理文书在记录的过程中表格形式并不合理。针对这种情况，通过使用科学合理的表格进行护理文书的记录显得极为重要。通过使用一种科学合理的表格，护士只需要在表格中进行打钩，同时若在此过程中患者出现了一些没有被记录的特殊病例，可以在表格中进行简要的文字记录，在并没有违反病历的书写规范的前提下，可以尽量的使用符号或是数字进行记录，减少文字书写量[5]。而对于一些医嘱上已经有的或是医生记录上已经有的内容，可以不需要重复的进行记录，护士只需要对患者在服药后的结果进行记录，或是对患者的病情变化情况进行记录。

3.2.3 把握好简化文书的度

一些护士实际上对于简化护理文书有着错误的理解，认为简化护理文书就是省略的护理文书，在实际的书写过程中，可以省略较多的内容。但简化并不等于省略，在實际的进行记录的过程中需要以法律责任或是患者的安全作为底线，进行简化护理文书的相关书写工作。若患者在临床实施护理的过程中，有着含医嘱的病情观察，则需要对病情观察的结果进行详细的记录。在另一方面，护士也需要对于转科患者等特殊性的患者进行着重的观察并进行较为详细的记录。通过这种手段，能够保证护理文书在实际的书写过程中，可以保证到其证据化以及规范化。

而通过本次研究我们可以发现，在对简化护理文书的记录模式进行相应的优化后，其护理效果得到了较为明显的提升。因此我们可以发现，在实际的进行简化护理文书的记录过程中，对其进行相应的改进能够取得较好的效果，值得推广应用。

参考文献：

[1]欧结弟，张宏.简化护理文书书写中存在问题及对策[J].齐鲁护理杂志，2012，18（21）：92-93.

[2]冯素萍.简化护理文书中存在的问题及对策[J].中国护理管理，2010，10（10）：24-25.

[3]刘俐，张艳琳.护理观察记录单在简化护理文书中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（15）：96-97.

[4]邢桂枚.简化护理文书书写有利于进一步提高护理质量[J].中国中医药现代远程教育，2010，08（10）：146-147.

[5]全小芳，冯柳钻，梁锦霞等.简化儿科护理文书书写的方法探讨与效果评价[J].基层医学论坛，2012，16（9）：1094-1096.