剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床研究

张桂菊

（龙山县妇幼保健院，湖南 龙山 416800）

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床研究

张桂菊

（龙山县妇幼保健院，湖南 龙山 416800）

目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）的病因、诊断、治疗及预防，以为临床工作提供更加准确的依据。方法 收集我院于2009年1月至2014年1月期间收治18例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，其中8例患者接受氨甲蝶呤（MTX）治疗，6例接受子宫动脉栓塞术治疗，4例在B超引导下接受刮宫手术治疗，观察不同治疗方法患者的β-HCG转阴时间。结果 经过治疗，所有患者治疗成功，均保留了生育功能。其中，子宫动脉栓塞术与刮宫术治疗的β-HCG转阴时间明显优于MTX治疗，差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过对患者的病史进行详细了解，并结合彩色超声检查及β-HCG水平对CSP进行早期诊断，治疗采用MTX、子宫动脉栓塞术及刮宫手术等方法，疗效显著，且能有效保留患者的生育功能。

剖宫产；子宫瘢痕；CSP；MTX；子宫动脉栓塞术

剖宫术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种孕囊着床在前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，该病比较罕见，且比较危险［1］。在临床中常因误诊为宫内早孕从而采取人流术或刮宫术治疗，最终导致致命性出血。近年来，随着医疗技术的不断进步及剖宫产率越来越高，子宫瘢痕妊娠的发生率也随之升高［2］。因此，必须要全面掌握该疾病的早期诊断及治疗方法，以实现对该疾病的早期诊断与及时治疗。我院对2009年1月至2014年1月期间收治18例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集我院于2009年1月至2014年1月期间收治18例CSP患者的临床资料，患者年龄27～34岁，平均年龄为（30.5±1.5）岁；所有患者均有剖宫产史；剖宫产距离本次妊娠时间在9个月～5年，平均时间为（2.8±0.5）年；孕周在7～12周，平均孕周为（9.5±1.5）周。患者均通过彩超检查确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。

1.2临床表现：患者均有停经史，停经时间在31～69 d，在终止妊娠前进行常规B超检查。其中，11例患者出现少量不规则阴道出血，部分伴有下腹隐痛；3例患者因药物流产后出现阴道流血，在清宫术中出现大量阴道出血，行子宫动脉栓塞后进行再次超声检查后确诊。

1.3诊断：CSP诊断主要通过彩超检查，其图像表现为：宫腔内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层，而其他部位子宫肌层回声均比较均匀。彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。

1.4治疗：在18例患者中，8例患者接受MTX治疗。采用MTX50 mg肌内注射，2 d一次，共治疗2次，在治疗期间密切观察患者的阴道出血、腹痛及血压等情况，每3 d复查一次β-HCG。6例接受子宫动脉栓塞术治疗；另有4例在超声显示病灶局部血流明显减少后，在超声引导下进行刮宫手术治疗。

1.5统计学方法：本次采用SPSS18.0统计学软件进行处理，研究中的计量资料采用t检验，以P＜0.05为对比有显著差异，具有统计学意义。

2　结 果

经过住院治疗及追踪，18例患者β-HCG水平均下降到正常水平，阴道流血症状消失，且均保留了生育功能。其中，子宫动脉栓塞术与刮宫术治疗的β-HCG转阴时间明显优于MTX治疗，差异明显，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　比较各种治疗方法的β-HCG转阴时间

3　讨 论

3.1病因：目前，CSP在临床中的发病机制尚未明确，多数认为可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。由于峡部管腔较狭窄，使孕囊不利于发育，从而容易导致患者出现不规则阴道出血，甚至早期流产。在本次研究中，共有11例患者出现该症状。孙桂芳［3］认为，孕妇在自然流产或者行刮宫术过程中未能将胎盘完全剥离，由于肌层收缩功能较差，导致断裂血管无法进行自然关闭，从而容易引发致命性的大出血。

3.2早期诊断：随着近年来剖宫产率不断升高，CSP的发生率也随着升高。因此加强对CSP的早期诊断显得非常重要。在临床诊断过程中，医师要详细询问患者的病史、生育分娩史及剖宫产史等临床资料。在术前必须对患者进行常规B超检查，观察孕囊的着床部位，若怀疑为CSP，应进一步做彩超检查，以观察患者的血流情况及其阻力指数［4］。

3.3早期治疗：早期诊断与治疗是提高CSP治疗效果关键，是提高患者生存质量的根本。因此，患者一旦确诊，应及时采取终止妊娠的措施［5-9］。在临床中，早期治疗CSP的方法多种多样。早期的保守治疗，能有效保留患者的生育功能，并能避免因手术治疗对患者身体引起的创伤。

3.3.1药物保守治疗：临床中对CSP采取药物治疗多采用MTX，小剂量MTX治疗子宫下段瘢痕处的早期妊娠不仅不会引起明显不良反应，且不会引起远期不良后果，是安全可靠的。MTX是一种抗代谢药物的拮抗剂，能有效抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成障碍，并促进干扰DNA合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻从而使胚胎停止发育，最终被吸收。但患者在接受全身药物治疗时的β-HCG水平降低速度比较慢，妊娠包块对药物的吸收比较慢，因此需要较长的时间进行治疗。本次研究中，8例患者接受MTX治疗，治疗成功，表明MTX治疗对CSP的治疗效果非常显著，但所需要的治疗时间比较长。

3.3.2子宫动脉栓塞治疗：子宫动脉栓塞治疗是一种诊疗CSP的重要方法，是临床中对紧急大出血进行快速止血的手段之一，也是一种能保留生育功能的治疗方法。该治疗方法主要通过导管予双侧子宫动脉进行MTX灌注，并在此基础上行明胶海绵栓塞治疗，能起到快速、有效的止血效果。在本次研究中，共有6例患者采用子宫动脉栓塞治疗，治疗成功，还有效保留生育功能。

3.3.3腹腔镜或超声介导下刮宫术：在临床中药物或子宫动脉栓塞治疗后，是否需要采用刮宫术，必须要根据患者子宫前壁瘢痕位置上的肌层情况进行考虑。若采取刮宫手术，必须在腹腔镜或超声介导下由经验比较丰富的医师实施手术。在本次研究中，4例患者在B超引导下采用刮宫术，治疗成功。

3.4CSP的预后和预防：对于CSP的预防，主要是要降低剖宫产率及人工流产率。由于CSP所处的部位比较特殊，因此对于有剖宫产史妊娠就诊者，应观察其妊娠囊着床位置，若发现着床于瘢痕部位，应进行彩超诊断，以观察其血流情况及阻力指数，并立即终止妊娠。总之，提高对CSP的认识，以早诊断，早治疗，从而有效改善预后，不仅能满足患者保留生育功能的要求，还能有效降低手术并发症的发生率。

［1］夏平，王俊东.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床诊断与治疗分析［J］.中国伤残医学，2013，19（8）：198-199.

［2］崔雪蓉，卞度宏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展［J］.疑难病杂志，2012，11（7）：562-564.

［3］孙桂芳.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗［J］.中国妇幼保健，2009，29（35）：5104-5105.

［4］王怡芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治［J］.中国优生与遗传杂志，2009，27（10）：127-128.

［5］游玉卿，潘秀婷.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床特点分析［J］.广东医学院学报，2012，30（5）：521-522.

［6］胡锐，朱俊勇，袁昊，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发病机制的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2014，49（1）：61-63.

［7］郑和语.剖宫产子宫瘢痕部位妊娠50例临床研究［J］.中外医学研究，2014，12（23）：138-139.

［8］陈素玉.剖宫产后瘢痕部位妊娠的治疗方法选择及评价［J］.中国生育健康杂志，2015，26（1）：51-52.

［9］赵银玲，吴少君，叶丽华，等.剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗［J］.中国医药指南，2015，13（4）：116-117.

R719.8

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1671-8194（2015）012-0135-02