超前平衡镇痛对减轻混合痔术后疼痛的疗效观察

徐一栋　林玲莉　戴晓宇　董明君　余永明　曹益晟

超前平衡镇痛对减轻混合痔术后疼痛的疗效观察

徐一栋林玲莉戴晓宇董明君余永明曹益晟

目的 观察混合痔围手术期采用超前平衡镇痛方法进行术后止痛的临床效果。方法 回顾性分析2012年1月至2013年4月183例混合痔手术患者的临床资料。结果 术后4、8、12、24、72h视觉模拟量表（VAS）评分超前平衡镇痛组均低于平衡镇痛组及传统镇痛组，恶心呕吐及尿潴留的发生率三组比较差异均无统计学意义，但传统镇痛组曲马多使用率明显高于超前平衡镇痛组及平衡镇痛组。 结论 超前平衡镇痛方法能明显减轻混合痔术后疼痛。

超前平衡镇痛 混合痔 氯诺昔康 亚甲蓝 罗哌卡因

混合痔术后部分患者存在剧烈疼痛，如何有效镇痛值得探讨。虽然近年来吻合器痔上黏膜环切术（prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗混合痔能明显减轻术后肛周疼痛，但是对于外痔切剥辅助PPH切除或单纯应用Milligan-Morgan手术的患者而言，其术后疼痛明显［1］。本资料中采用超前平衡镇痛方法应用于混合痔围手术期，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院2012年1月至2013年4月183例混合痔手术患者，随机分为传统镇痛组、平衡镇痛组、超前平衡镇痛组。超前平衡镇痛组 63 例，其中男 18 例，女 45 例；平均年龄（58.4±4.2）岁。平衡镇痛组 63 例，其中男 27 例，女 36 例；平均年龄（53.2±5.1）岁。传统镇痛组 57 例，其中男21 例，女36例；平均（58.5±3.2）岁。三组患者的性别、年龄、体重等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05 ） ，具有可比性。入选标准：符合1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》Ⅱ期以上混合痔诊断标准；ASAI～II级；无缺血性心脏病史；无溃疡病史；无长期使用镇痛药史；无磺胺类药物、非甾体类药物及麻醉药等药物过敏史；无精神病患者、药物成瘾者；术前肝肾功能、凝血功能检查正常。排除标准：单纯行内痔手术或单纯行PPH者。本项目经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2方法 三组患者均采用蛛网膜下腔麻醉，穿刺点均为 L3/L4间隙，见脑脊液回流顺畅时30s内注入0.5%的重比重液布比卡因2ml，麻醉效果满意后开始手术。手术方式为外痔切剥辅助PPH切除或单纯应用Milligan-Morgan手术，术者均为同一组医师，吻合器为国产法兰克曼痔上黏膜吻合器。超前平衡镇痛组术前0.5h静脉滴注氯诺昔康8mg，术毕给予1%亚甲蓝2ml+0.75%罗哌卡因2ml+生理盐水2ml混合液点状皮下注射创面，术后继续每日使用16mg氯诺昔康静脉滴注，曲马多片50mg，3次/d，口服。平衡镇痛组无氯诺昔康术前静脉滴注，其余干预与前组相同。传统镇痛组只给予术后氯诺昔康静脉滴注及曲马多片口服，剂量与超前平衡镇痛组相同。三组术后患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分＞6分时采用曲马多针50mg给予肌注。

1.3观察指标 手术结束后 3、4、8、12、24、48、72h进行VAS评价。VAS评分标准是从无痛到剧痛分为10级，无痛为0分，剧烈疼痛为10分。统计术后48h内恶心、呕吐及尿潴留发生率和曲马多针使用率。

1.4统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者VAS评分比较 见图1。

图1　三组患者VAS评分比较

2.2三组患者术后不良反应比较 见表1。

表1　3组患者术后不良反应比较（n）

3　讨论

超前平衡镇痛是超前镇痛和平衡镇痛理念的综合应用，指在疼痛未发生之前干预，并利用不同止痛药物作用靶点来达到充分镇痛的效果［2，3］。

在混合痔术后疼痛、水肿、尿潴留等各种并发症中，疼痛是始动因素。促发和加剧混合痔术后疼痛的原因除解剖因素外，操作方面因素有：（1）吻合口离齿线较近。（2）放置扩肛器时导致肛门皮肤或肛门括约肌纤维损伤。（3）术中过多钳夹肛管组织。（4）术中电凝功率过大。（5）术后粪便干结或换药粗暴刺激肛门括约肌［4，5］。上述损伤因素导致释放谷氨酸、P物质等递质使外周敏感化，并作用于相应的受体，使脊髓后角神经元感受区扩大，阈值下降，即中枢敏感化［6，7］。

目前认为中枢过敏化和外周敏感化是疼痛加重的主要原因［6～8］。本资料中超前平衡镇痛组首先采用氯诺昔康8mg术前0.5h静脉滴注，其属非甾体类解热镇痛药，首次最大剂量为24mg/d，它能有效抑制环氧化酶，使前列腺E2合成减少，继而使外周敏化和中枢敏化降低，并同时激活阿片物质，发挥中枢型镇痛［9］。随后术毕创面皮下注射0.33%亚甲蓝和罗哌卡因混合液，亚甲蓝有较强的亲神经性，亚甲蓝注射后2～4h会有烧灼样疼痛，为有效弥补亚甲蓝发挥作用前的空档期，作者选用罗哌卡因与亚甲蓝混合注射，罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，能抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经传导，发挥作用时间为4.4h［10］，同时术后口服阿片类药曲马多片（50mg，3次/d）中枢镇痛，进一步达到多靶点镇痛的目的。

由于各组均采用腰麻，术后4h内所有患者均无疼痛，VAS评分从术后4h起开始分离，4～12h疼痛达到高峰，以传统镇痛组最高，平衡镇痛组次之，超前平衡镇痛组最低。超前平衡镇痛组VAS评分及曲马多针使用率均明显低于平衡镇痛组及传统镇痛组。而平衡镇痛组较之传统镇痛组有较低的VAS分值和曲马多使用率，结果显示亚甲蓝加罗哌卡因混合液术区注射镇痛效果明显。本资料证明，通过术前应用氯诺昔康来降低外周敏化和中枢敏化，提高中枢神经疼痛阈值，辅以术区注射亚甲蓝等神经传导阻滞药，必要时注射曲马多针，如此多靶点、多途径联合作用镇痛的方法，能有效地缓解混合痔患者术后的疼痛。

1 Burch J, Epstein D, Baba-Akbari A,et al. Stapled haemorrhoidectomy（haemorrhoidopexy ） for the treatment of haemorrhoids： a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess,2008, 12（8 ）：iii-iv, ix-x, 1～193.

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4 姚礼庆,钟芸诗.痔上黏膜环形切除订合术.上海：上海科技教育出版社,2009.68.

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6 Woolf CJ. Central sensitization： implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain,2010,152（3 Suppl ）：S2～15.

7 Clark AK, Old EA, Malcangio M. Neuropathic pain and cytokines：current perspectives. J Pain Res,2013,21（6 ）：803～814.

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9 Hillstrom C, Jakobsson JG. Lornoxicam ： pharmacology and usefulness to treat acute postoperative and musculoskeletal pain a narrative review. Expert Opin Pharmacother,2013,14（12 ）：1679～1694.

10 Kuthiala G, Chaudhary G. Ropivacaine： A review of its pharmacology and clinical use.Indian J Anaesth, 2011, 55（2 ）：104～110.

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