前后入路腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛对比分析

周凌阳　陈伦宽　陈侃松　左志贵　韩宇　黄文彬

前后入路腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛对比分析

周凌阳陈伦宽陈侃松左志贵韩宇黄文彬

目的 比较前后不同入路无张力疝修补术式对术后慢性疼痛的影响。方法 将345例成年腹股沟疝患者按前后手术入路的不同方式分为两组，将后入路方式的Kugel术128例患者作为观察组，前入路方式217例患者作为对照组，又将前入路按照Rutkow、Lichtenstein两种不同术式分为两个亚组，随访（16±10）个月，比较前后入路之间及前入路Rutkow、Lichtenstein两种不同术式之间术后慢性疼痛的发生率。结果 后入路组与前入路术后慢性疼痛发生率分别为5.47%、11.98%，差异有统计学意义（P=0.047），而前入路组中Lichtenstein与Rutkow两亚组慢性疼痛发生率分别为14.12%、10.61%，差异无统计学意义（P=0.437）。结论 后入路Kugel无张力疝修补术能减少术后慢性疼痛的发生，而前入路Lichtenstein 术与Rutkow 术两术式对慢性疼痛影响的差异无统计学意义。

腹股沟疝 无张力修补术 慢性疼痛 后入路 前入路

腹股沟疝术后并发症发生率为2%～4%［1］，术后慢性疼痛是影响腹股沟疝术后治疗质量与效果的主要因素。腹股沟疝修补术后慢性疼痛（Chronic groin pain，CGP）是指疝修补术后持续存在时间＞3 个月，范围超过手术累及区域的疼痛。它是腹股沟疝修补术后较常见的并发症，影响患者的工作能力、性行为和社会活动，是一类原因复杂、治疗困难的临床综合征［2］。本文对本院2012 年1月至2014年1月期间实施345例腹股沟疝修补术患者进行前瞻性随机对照研究，比较前入路和后入路两组腹股沟疝无张力修补术对慢性疼痛的影响。现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 345例患者中男328例，女17例；年龄28～82岁，平均（54.5±3.7）岁。其中斜疝271例，直疝61例，复合疝13例。Nyhus分型［3］：Ⅰ型133例、Ⅱ型163例、Ⅲ型39例、Ⅳ型10例。患者均符合中华医学会《中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012年版）》诊断标准［3］。按术式不同将345例患者随机分为后入路组即Kugel手术组128例，前入路组217例（其中Rutkow术式85例、Lichtenstein术式132例），两组的性别、年龄、腹股沟疝类型和分型及合并症等临床基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 （1）后入路组：局部麻醉或硬膜外麻醉，取内环上方一横指皮纹横行切口，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，将腹直肌向内侧牵拉，提起腹横筋膜并垂直切开，进入腹膜前间隙，用手指插入外上方或用医用纱布，游离腹膜前间隙。沿腹膜将疝囊拖出、游离，将Kugel补片沿长轴卷曲后置入腹膜前间隙，网片向上包绕疝囊前侧底部，下缘位于耻骨后，后缘位于髂血管表面，用可吸收线缝合腹横筋膜，固定补片即可。（2）前入路组：前入路组分别行Rutkow手术法（用巴德轻质网塞补片）和Lichtenstein手术法（用巴德平片）行无张力疝修补，硬膜外麻醉，切开肌腱膜，找到疝囊并游离。行Rutkow术时，在疝环中放置填充物，缝合，固定，上片放置在腹股沟管后壁固定；行Lichtenstein术时，游离精索，在腹股沟管后壁置入补片固定。

1.3随访 采用门诊、电话、信访等方式进行随访。随访时间设定为术后1、3、6、12、18、24个月。

1.4统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件处理各项数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1前后入路腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛比较 见表1。

表1　前后入路腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛比较

2.2前入路两种腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛比较 见表2。

表2　前入路两种腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛比较

3　讨论

腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率各国统计的结果差异较大， 其原因可能主要是不同作者对疼痛时间确认的差异以及对术后疼痛评价方法不同。影响疝修补术后疼痛的因素较多，通常分为两类：患者因素和手术因素。一项回归分析发现［4］，年龄＜40岁，有职业的患者出现慢性疼痛的可能性更大，女性患者、肥胖患者术后慢性疼痛风险更高，另外，术前有疼痛的患者手术后更易出现疼痛。手术因素方面，开放手术，有张力修补，复发疝手术，术中牵扯、压迫、缝扎、切断神经，术后出现并发症等均是导致慢性疼痛的常见因素。

目前认为在手术过程中造成的神经损伤是腹股沟疝术后慢性疼痛最常见最主要的原因，其中最多是由髂腹股沟神经（ILI）损伤引起的，其次是生殖股神经（GFN）、髂腹下神经（IHN）［5］。神经损伤主要通过机械损伤和热损伤［6］。神经被部分或全部切断，各种原因导致的神经扭曲如粘连神经的网片挛缩，瘢痕组织压迫神经，误扎神经，神经瘤形成等是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。此外，耻骨结节骨膜的损伤，充填物过大，切口内血肿形成，精索受压或血管损伤亦是导致慢性腹股沟疼痛的原因。

本资料结果显示，前入路无张力疝修补方法比后入路无张力修补方法术后慢性疼痛的发生率明显要高。从解剖层面来看，前入路无论是 Lichtenstein方法还是Rutkow方法，补片的位置均更靠前，从而使较多患者有明显的异物感，而且前入路修补过程中涉及神经层面， 并且需将补片缝合、固定，易损伤及神经，尤其是生殖股神经更易受累［7］，而Kugel手术相对于前入路手术则有不经过、不解剖腹股沟管，补片解剖层面无神经分布等优点，明显减少术后慢性疼痛，尤其对于复发疝、双侧疝等更具有独到优势［8］。

1 Bay M,Kehlet H.Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair：a nation-wide study. Acta Anaesthesiol Scand,2007,52（2）：169～174.

2 Bay-Nielsen M, Perkins FM, KehletH. Pain and functional impairment 1 year after inguinal hern iorraphy：a nation wide questionnaire study. Ann Surg, 2001, 233（1）： 1～7.

3 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）. 临床外科杂志,2013,51（1）：4.

4 Poobalan AS, Bruce J, King PM, et al.Chronic pain and quality of life following open ingu inal hernia repair. Br J Surg, 2001, 88（8）：1122～1126.

5 Bay-Nielsen M,Nilsson E,Nordin P,et al. Chronic pain after openmesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg,2004,91（10）： 1372～1376.

6 Ducic I,West J,Maxted W.Management of chronic postoperative groinpain. Ann Plast Surg, 2008, 60（3）： 294～298.

7 赵渝, 王刚. 腹股沟疝修补术后慢性疼痛的原因及治疗 . 中国实用外科杂志, 2006, 26（11）： 826～828.

8 陈双, 杨斌, 周军. 下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝 . 中国实用外科杂志, 2009, 29（4）： 369～370.

325102 温州医科大学附属第一医院永嘉分院普外科（周凌阳 陈伦宽 陈侃松 黄文彬）

325000 温州医科大学附属第一医院普外科（左志贵韩宇）