吴寒冰 顾光花
生物物理 血液生化的监测对胎儿窘迫识别的价值
吴寒冰顾光花
目的 采用生物物理、血液生化相结合的方法对提高胎儿窘迫早期识别准确率的分析,并探讨其处理措施。方法 回顾性分析2009年6月至2013年6月2589例新生儿的临床资料,总结诊断要点、相关指标及相应的处理方法。结果 胎儿窘迫的诊断指标主要为观察胎心、羊水胎粪污染情况、胎儿头皮下组织液pH和羊水乳酸浓度。处理措施主要根据病情而定,常用处理措施包括间断给氧、左侧卧位、宫内复苏用药、剖宫产等。结论 胎儿窘迫严重影响母婴的生命和健康,应尽早诊断并及时恰当地进行干预,降低新生儿窒息的发生率。
胎儿窘迫 诊断指标 干预措施
胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧引起的危急状态,主要表现为低氧血症和酸中毒,多发生在临产过程,是胎儿围生期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因,占围生儿死亡原因的首位[1]。胎儿窘迫易给子女、家庭和社会造成严重负担。由于产前、产时预测和诊断胎儿窘迫缺乏有效 、可靠的检测指标。因此对如何提高胎儿宫内窘迫诊断并及时采取正确的处理方式,挽救胎儿生命,减少相关并发症已成为临床重要问题。本文综合分析本院近4年来2589例新生儿的临床资料,总结胎儿宫内窘迫的诊断要点,探讨其处理措施,为临床提供参考依据。
1.1一般资料 选取2009年6月至2013年6月诊治的2589例产妇,年龄20~38岁,平均29.4岁。其中初产妇2071例,经产妇518例。孕周<37周者232例,37~42周者1913例,>42周者444例。平均孕周为38.5周。
1.2诊断方法 (1)胎心率监测:采用胎心监护仪由专人负责观察胎心变化,胎心率>160次/min,尤其>180次/min,为胎儿缺氧的初期表现; 胎心率<120次/min, 尤其是<100次/min,为胎儿处于危险状态。(2)羊水胎粪污染程度:密切观察羊水的性状,判断羊水污染程度,可分为三级:Ⅰ度污染:羊水颜色呈浅绿色,稀薄,提示胎儿慢性缺氧。Ⅱ度污染:羊水颜色呈黄绿和深绿色,较稠,提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度污染:羊水颜色呈棕黄色,粘稠,提示胎儿缺氧严重。(3)胎儿头皮下组织液pH值:抽取胎儿产时头皮下组织液进行血气分析,pH<7.2为判断酸中毒的指标[2]。(4)羊水乳酸浓度的诊断:在阴道分娩或剖宫产时从宫腔内抽取羊水,经2000r/min离心10min后取上清液进行酶法测定。以羊水乳酸浓度7.26mmol/L为临界值[3]。(5)新生儿窒息的标准[4]:新生儿窒息的评定标准按照出生1分钟 Apgar评分判断,即4~7分视为轻度窒息、<3分为重度窒息。
1.3统计学分析 采用SPSS19.0统计软件。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1生物物理监测指标 自2009年6月至2013年6月间分娩总数2589例,新生儿窒息245例,占9.46%,其中羊水清者1812例,新生儿窒息96例,占5.30%;羊水Ⅰ度污染288例,新生儿窒息19例,占6.60%;羊水Ⅱ~Ⅲ度污染489例,新生儿窒息130例,占26.6%。临床表现胎心率异常的有620例,新生儿窒息36例,占5.81%。胎心率结合羊水Ⅱ~Ⅲ度粪染的指标可提高胎儿窘迫的诊断率。结果见表1。
表1 胎心率结合羊水状况诊断结果
2.2血液生化监测指标 对胎儿头皮下组织液pH值的监测结果见表2,然而从窒息率可看出仅以此作为胎儿窘迫的监测指标还不够充分。同理,通过监测羊水乳酸含量,>7.26mmol/L的有1430例,新生儿窒息的有150例,占10.49%,亦无法有效的对胎儿窘迫进行确诊。将二者相结合,发现同时具备头皮下组织液pH<7.2和羊水乳酸浓度≥7.26mmol/L的仅剩518例,而其中胎儿窒息的有130例,占25.10%,比单独的pH值测定提高了6.1%,单独的乳酸测定提高了14.61%,见表3。。说明单纯的依靠胎儿头皮下组织液pH值的监测或羊水乳酸含量的测定远不足以诊断胎儿是否处于窘迫状态,而将两者相结合则可提高胎儿窘迫的诊断率。
表2 胎儿头皮下组织液pH值与临床结果(n)
表3 胎儿头皮下组织液pH值结合羊水乳酸浓度诊断胎儿窘迫结果(n)
随着临床医学的深入发展,检测仪器和技术的不断提升,对胎儿监护的手段越来越多,但由于个体的复杂性和差异性,目前尚无一种“金标准”能准确、有效的诊断胎儿窘迫。本文分别从生物物理和血液生化两方面对诊断胎儿窘迫的准确率进行总结探讨。临床结果显示,无论是单一使用生物物理监测方法,抑或是单一使用血液生化方法,均无法准确可靠的进行胎儿窘迫的诊断;然而,将生物物理方法中胎心率与羊水粪染程度相结合或将血液生化法中胎儿头皮下组织液pH值与羊水乳酸浓度相结合后,可明显提高胎儿窘迫的确诊率。
临床研究表明,导致胎儿宫内窘迫的病因相对比较多[5],对胎儿进行监测的主要目的是发现胎儿在分娩过程中有无缺氧,对胎儿宫内状况进行及时诊断并预测新生儿结局。胎儿宫内窘迫确诊后,应根据具体病情给予正确的处理对策,现对几种常见的处理方法进行总结探讨:(1)给氧:可直接的提高血氧含量,改善胎儿缺氧。由于用鼻导管给氧不能达到提高胎儿氧压的要求,因此目前主张采用高流量(10L/min)纯氧面罩法给氧,但长时间连续给氧可导致子宫血管收缩,降低胎盘血流量,因此以间隔5min给氧为宜。(2)改变体位:左侧卧位可减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫,增加回心血量和心搏出量,从而改善子宫胎盘的血流量和供氧状况。仅采用单一左侧卧位不一定均能使胎心率得以改善,要根据情况而定,如有脐带隐性脱垂或受压时,可变换其他体位或抬高臀部以观察效果。(3)缓解宫缩:如不协调子宫收缩过强,缩宫素应用不当影响母儿间的气体交换,应立即停用宫缩剂,必要时给予如硫酸镁、 硫酸舒喘灵等宫缩抑制剂。(4)碱性药物的应用:由于 HCO3-通过胎盘较慢,给孕产妇静脉滴注5%碳酸氢钠溶液,不能缓解胎儿缺氧所引起的酸中毒状态,羊膜腔内注入碱性药物,通过胎儿吞饮进入胎儿体内,能有效地纠正胎儿酸中毒。(5)宫腔内输液:羊水粪染的发生可致脐带血管溃疡和坏死,亦可引起血管收缩,胎血流量减少。目前认为进行宫腔内输液或羊水置换,可减少胎粪吸入综合征和新生儿窒息的发生率。但羊水置换不能取代胎儿窘迫的综合治疗,置换过程应密切监护,如羊水粪染无明显改善,应及早终止妊娠。胎儿娩出后应清理呼吸道以尽量减少粪染羊水的吸入。
分娩期胎儿窘迫发生时,如宫口开全,应立即娩出胎儿,进行抢救是最合理的选择,宫口未开全应抑制宫缩,在行宫内复苏的同时,争取时间准备剖宫产术。胎心率>180bpm或<120bpm,伴羊水过少,若胎儿催产素激惹实验出现频繁晚期减速或重度变异减速者,应及时行剖宫产术。
1 邵肖梅.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社,2011.70~75.
2 李慰玑,李统平,丁传天,等.产时胎儿头皮下组织液pH值测定.中华妇产科杂志,1996,31(3):149.
3 钟兴明,陶涛,洪丽专.胎儿窘迫时羊水中部分生化成分变化的研究.中国优生与遗传杂志,2004,12(3):63.
4 杨茜.临产胎儿宫内窘迫诊断指标的观察.当代医学,2010,16(10):46~47.
5 高志芹.胎儿宫内窘迫病因分析及处理.中国中医药现代远程教育,2010,8(12):115~116.
314051 浙江省嘉兴市妇幼保健院产科(吴寒冰)
324200 浙江省常山县人民医院妇产科(顾光花)