超声造影在BI-RADS 4级乳腺肿块诊断中的应用

龚元淑　梁柏松　卿顺华　薛袁园

·论著·

超声造影在BI-RADS 4级乳腺肿块诊断中的应用

龚元淑梁柏松卿顺华薛袁园

目的 评价超声造影对BI-RADS 4级乳腺肿块的进一步鉴别诊断的价值。方法 通过分析64个BI-RADS-US 4级乳腺的实时灰阶超声造影征象和时间-强度曲线定量参数（AT、TTP、PI），进行超声造影良恶性鉴别诊断，并与术后病理检查结果进行对照。结果 64个BIRADS-US 4级乳腺肿块，术后病理结果为恶性29个，良性35个，良恶性组间在造影后形态、造影剂分布，边界、周围扭曲或穿入血管、造影后有无明显增大方面差异较明显（P＜0.05），而在定量参数中，达峰时间（TTP）和峰值强度（PI）在良恶性组间有较明显差异（P＜0.05），本组64个常规超声BI-RADS-US4级乳腺肿块中，造影诊断为恶性32个，良性32个，诊断敏感性89.7%，特异性82.9%，准确率86%。其中对浸润性导管癌、纤维腺瘤的诊断准确性较高。结论 超声造影实时灰阶征象结合时间-强度曲线分布可对常规超声BI-RADS4级乳腺肿块进一步良恶性鉴别诊断。

乳腺肿瘤 乳腺影像报告和数据系统 超声造影

美国放射学会制定的第4版乳腺影像报告和数据系统的分级标准中，4级恶性风险的可能性为3%～94%。超声造影能够提供乳腺肿块的微血管灌注分布情况，有助于乳腺良恶性肿块的鉴别诊断［1］。本研究通过观察BI-RADS-US 4级乳腺肿块的实时灰阶超声造影征象和时间强度曲线，旨在探讨超声造影在BI-RADSUS 4级乳腺肿块良恶性进一步鉴别诊断中的价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年6月至2014年8月在本院行乳腺常规超声检查后诊断为BI-RADS-US 4级乳腺肿块的64例女性患者，共67个肿块（2例＞2个肿块的只取直径最大者观察），年龄18～76岁，平均（47±11）岁。肿块大小8～39mm，平均（21±11）mm。所有肿块术前均进行超声造影检查，手术切除后，病理检查证实。其中恶性29例：浸润性导管癌26例、浸润性小叶癌1例、导管内乳头状癌1例、导管原位癌1例。良性35例：纤维腺瘤19例、腺病11例、腺病伴腺瘤1例、导管内乳头状瘤1例、炎症1例、脂肪瘤含腺体组织1例、交界性乳头状瘤1例。

1.2检查方法 使用西门子Sequoia Acuson 512 超声诊断仪，仪器内置对比脉冲序列（CPS）造影成像软件。造影剂使用声诺维。造影成像选择肿块血流最丰富的切面进行实时灰阶超声造影成像，造影前后肿块大小的测量应选择在同一切面。仪器切换至实时灰阶造影模式，注射微气泡混悬液开始同时记录动态图像，动态采图时间为2min。整个造影过程的动态图像存储于机器硬盘中。

1.3图像分析 图像分析由两位未参与造影检查过程的副主任和主任医师完成，事先对术前常规超声诊断结果及术后病理不知晓。在造影检查后回放超声造影动态录像，从造影增强后肿块的形态学特征（形态、边界、有无周围扭曲或穿入血管、造影剂分布、病灶内有无充盈缺损区）、造影前后肿块大小（取同一切面肿块横径进行比较）进行分析。

1.4统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件。计量资料以（x±s）表示。组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.164个BI-RADS-US 4级乳腺肿块超声造影形态学特征 见表1。

表1　64个BI-RADS-US 4级乳腺肿块超声造影形态学特征［n（%）］

2.264个BI-RADS-US 4级乳腺肿块良恶性组定量参数比较 见表2。

表2　64个BI-RADS-US 4级乳腺肿块良恶性组定量参数比较（x±s）

2.364个常规超声BI-RADS-US 4级乳腺肿块的造影诊断结果 本组造影诊断为恶性32个，良性32个，以病理诊断为金标准，诊断敏感性89.7%（26/29），特异性82.9%（29/35），准确率86%（55/64）。本组恶性肿瘤中，浸润性导管癌组26例，超声造影有20例表现为“速升缓降型”，6例“速升速降”，边界模糊92.3%（24/26），形态不规则88.5%（23/26），分布不均匀88.5%（23/26），周围扭曲或穿入血管（80.8%）。诊断准确率高达92.3%（24/26）。在良性肿瘤中，常规超声对于形态欠规则，纵横比约等于1的纤维腺瘤定性诊断较困难。而超声造影纤维腺瘤环状均匀增强出现的比例达78.9%（15/19），是纤维腺瘤较为特征性的改变，腺病中则无环状均匀增强的病例出现，纤维腺瘤组的诊断准确率为（94.7%）18/19。在29个乳腺恶性肿块中，超声造影误诊为良性的3个（导管原位癌1个、浸润性小叶癌1个、浸润性导管癌1个），诊断敏感性为89.7%。在35个良性肿块中，超声造影误诊为恶性6个，其中炎症1个、腺病4个、腺瘤1例，特异性为82.9%。

3　讨论

本研究排除了3级及5级典型良恶性乳腺肿块，只对常规超声诊断为BI-RADS-US 4级乳腺肿块进行超声造影研究。国内外一些相关研究［2，3］肯定了超声造影对乳腺良恶性肿瘤具有一定的鉴别诊断价值。本组64个BI-RADS-US 4级乳腺肿块的良恶性组间，超声造影形态学表现具有明显差异，恶性肿块主要表现为造影剂分布不均匀、边界模糊、形态不规则、周边穿入或扭曲血管、造影后肿块增大，而良性肿块则相反。另外时间-强度曲线结合了造影的动态和视频像素变化，有丰富的定量信息，可作为评估肿块血管分布的有用工具［4］。目前国内外对乳腺超声造影时间-强度曲线分析做了较多研究［5，6］，本组病例在造影定量分析中，由于乳腺导管浸润癌所占比例为89.7%（26/29），多呈“速升缓降”型，达峰时间短，峰值强度高，而良性肿块与周围正常组织相似，所以TTP、PI良恶性有较显著差异。对照术后病理结果，本组样本中乳腺癌占45.5%（29/64）。64个常规超声BI-RADS-US 4级乳腺肿块中，超声诊断为恶性32个，良性的32个，超声造影诊断的敏感性89.2%，特异性82.9%，准确性86%。故作者认为超声造影能对BI-RADS-US4级乳腺肿块进一步良恶性鉴别诊断，避免不必要的开放性活检，可术前指导临床医生采取合理的治疗措施。在本资料中，超声造影对浸润性导管癌及纤维腺瘤的诊断准确性较高，分别达92.3%和94.7%，这两种病变是乳腺肿块的最常见病理类型，能直接影响整体诊断的准确率。本组浸润性导管癌，超声造影形态学及时间-强度曲线特征明显，有助于超声造影的准确判断。分析原因可能是浸润性导管癌病理微血管床密度增加，导致乳腺肿块内早期灌注流量大、流速快，造影呈高增强表现，曲线速升缓降或速降。由于其浸润性生长的组织学行为已经发生，所以周围穿入或扭曲血管、造影剂分布不均匀、形态不规则表现明显。另外BI-RADS-US 4级乳腺肿块尚处于病变早期即被发现，肿块内部尚未产生大量坏死、液化或钙化，所以充盈缺损不明显。本组纤维腺瘤造影后形态规则，环状均匀增强特征典型，造影诊断准确。

超声造影作为一种新技术能更有效的显示乳腺病变内部的微循环灌注及新生血管形态与分布，有助于提高乳腺良恶性肿块的鉴别诊断水平［7］。但这一技术亦有一定的局限性，如良恶性乳腺病灶的增强方式存在一定程度的重叠，超声增强方式的判断依靠主观目测，虽然由分析软件处理，但时间-强度曲线分析受造影图像质量及病灶内感兴趣区的选择的影响［8］，尤其是对4级良恶性特征不明显的肿块，作者认为更要克服上述不足：（1）在常规检查时，一定要仔细多切面扫查，锁定病灶血流信号丰富、血流分布典型的区域作为超声造影典型特征的观察区。（2）整个造影过程中尽可能保持探头与肿块的相对位置不变，尤其是造影进行的前30s内，患者应屏住呼吸。（3）在时间-强度曲线分析时，取样部位一定要选取病灶内增强典型的区域作为感兴趣区，不能跨病灶取样。（4）超声造影要在常规超声检查的基础上再发挥其定性诊断作用。

综上所述，超声造影可以对BI-RADS-US 4级乳腺肿块作进一步的良恶性鉴别，提高其定性诊断的准确性，为临床进一步诊治提供依据。

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Objective To assess the value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS）in differential diagnosis of BI-RADS 4 breast lesions. Methods The CEUS fi ndings of 64 breast lesions of BI-RADS 4，including morphologic features and time-intensity curve parameters（AT，TTP，PI）were analyzed，and in the end the CEUS diagnoses were made according to our preliminary study results.Histology results were served as golden reference.Results Of all the 64 BI-RADS 4 breast 1esions that were confi rmed by histopatho1ogy results，29 were malignant and 35 were benign. The differences of morphologic features of shape，margin，penetrating or tortuous surrounding vessels，heterogeneous or homogeneous distribution，whether the lesion was signifi cant enlarged after contrast enhanced between benign and malignant lesions were with statistical signifi cant（P＜0.05）. And the diffbrences of the parameters（including TTP，PI）between the benign and malignant lesions were with statistical signifi cant in our study（P＜0.05）.32 lesions were diagnosed as malignant，while 32 lesions were diagnosed as benign with CEUS.Its sensitivity，specifi city and accuracy were 89.7%，82.9% and 86%.In a11 the histological types of these 64 breast 1esions，the diagnostic accuracies for invasive ductal carcinoma，fi broadenoma were relatively higher. Conclusion CEUS could be applied as a useful adjunct to conventional ultrasonography for BI-RADS 4 breast lesions.

Breast tumor Breast imaging reporting and data system Contrast-enhanced ultrasound

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