颈椎过伸性损伤的早期手术治疗

邵强　方斌　余建　蔡飞龙　黄轶锋　王勇刚

颈椎过伸性损伤的早期手术治疗

邵强方斌余建蔡飞龙黄轶锋王勇刚

目的 探讨早期手术治疗在颈椎过伸性损伤治疗中的临床效果。方法 选取 2005年 12月至 2013年1月治疗的48例过伸性颈椎颈髓损伤患者，对35例接受手术治疗的病例资料进行回顾性分析。结果 经6.5～18个月（平均12.5个月）的随访，所有病例均获得骨性愈合。神经功能按Frankel分级：术前A级2例、B级6例、C级22例、D级5例；术后A级1例、B级4例、C级5例、D级10例、E级15例。结论 颈椎过伸性损伤早期手术治疗可获得良好的临床效果。

过伸性损伤 颈椎 手术

颈椎过伸颈髓损伤是一种常见的颈椎损伤，随着MRI检查的逐渐普及对颈椎过伸性损伤认识亦逐渐加深。文献报道过伸性颈椎损伤占颈椎损伤的35%～60%［1］，有学者认为颈椎过伸性损伤多见于＞50岁的中老年人［2］。过伸性颈椎损伤患者遭受暴力程度不同，可引起不同程度的颈脊髓损伤，轻者可无明显神经症状，重者可导致肢体瘫痪，甚至危及生命。现回顾性分析2005年12月至2013年1月本院收治48例过伸性颈椎颈髓损伤患者的临床资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本文48例患者中男39例，女9例；年龄27～77岁，其中＜45岁18例，≥45岁30 例。病程：0.5h～2d。致伤原因：平地跌倒，头面部撞击物体10例；高处跌落，头面部撞物体致伤18例；汽车肇事如紧急刹车，或汽车撞击骤停，额面部撞击物体17例；体育运动伤3例；其中有明显颜面部撞击者32例。按 ASIA Frankel分级：A 级3例、B 级6例、C 级24 例、D 级15例，其中D级中8例症状轻微，仅单侧或双侧上肢轻度感觉障碍或痛觉过敏，无运动障碍。

1.2影像学资料 本组病例均行颈椎正侧位 X 线片及MRI 检查，18例同时行CT检查。X 线、CT提示：颈椎存在不同程度退变22例，无明显骨质增生、颈椎生理弧度改变、韧带钙化、椎间隙变狭26例；其中存在颈椎不稳定5例，存在椎体前方三角形小骨片4例，有椎前软组织阴影增宽5例，后纵韧带骨化1例。MRI主要表现有椎体前方、侧后小关节间不同程度的出血、水肿信号改变；脊髓内出血、水肿的损伤性改变；椎间盘、黄韧带、后纵韧带突入椎管压迫脊髓以及颈椎轻度移位不稳定的影像学改变等。其中单节段椎间盘突出16例，2～3节段椎间盘突出14例，4个节段椎间盘突出1例；合并后韧带骨化1例；合并黄韧带增厚3例；T1T2脊髓内信号改变30例；椎前有条状信号改变25例；表现为椎间盘水平损伤5例；颈椎轻度移位6例；合并椎体后方软组织信号改变13例。

1.3治疗方法 确诊为颈椎过伸性损伤患者入院后均行颈托固定，外伤后 8h 内入院者给予甲强龙冲击治疗。其中Frankel 分级D级中 10例（包括8例D级症状轻微者）、C级2例、A级1例选择非手术治疗或转至外院治疗，其余病例均根据影像资料选择减压、融合节段及前后位手术入路方式。行颈前路椎间盘切除或椎体次切、减压并取三面皮质髂骨或加钛网植骨、前路钢板固定28例，单纯后路切除病变节段全椎板、植骨加侧块钉棒内固定5例，前路减压植骨内固定后再行后路固定2例。术后常规颈托固定3个月，常规围手术期抗生素、激素、神经营养药应用。术后24h后开始行四肢主动与被动训练，并定期行X线或加CT、MRI复查。

2　结果

本组接受手术治疗共35例，均进行6.5～18个月的随访，平均随访12.5个月，所有病例均获得骨性愈合。术前与术后末次随访神经功能按Frankel分级：术前A级2例、B级6例、C级22例、D级5例。术后A级1例、B级4例、C级5例、D级10例、E级15例。（附图1、2）。

图1　颈椎过伸性损伤患者DRMR片

图2　颈椎过伸性损伤患者DRMR片

3　讨论

过伸性颈椎脊髓损伤系指外力造成颈椎过度向后伸展而引起的一系列较有特征的颈椎骨关节、韧带及椎间盘与脊髓的损伤，过伸性颈椎损伤依暴力的大小不同依次伤及前纵韧带、椎间盘、脊髓及后部附件结构。外力以颈椎后柱为支点，其最大受力点为颈椎椎间盘及前纵韧带，当颈椎遭受超过生理极限的外力后，使上位椎体向后移位，下位椎体相对向前移位并同时损伤颈椎间盘，而颈髓可因颈椎间盘损伤向后方突出或被椎体后缘、黄韧带皱褶相互挤压，造成以颈脊髓中央管为中心的损伤，亦可因颈椎间盘突出后压迫脊髓前动脉或沟动脉致颈髓前角、灰质联合部缺血、缺氧而损伤。颈椎退变或发育性颈椎管狭窄者可因其椎管内储备间隙（容积）减小，轻微的过伸外力即可导致本病。本组中提示中老年患者多由较轻的外力造成，所占比例较高（30/48），而青年患者多由较严重的外力所致，相对较少（18/48），可见本病的发生于中老年与青年患者存在不同的病理基础。

对伴有明显的颈椎骨折脱位的过伸性损伤的外科手术干预毋庸质疑，但对未见明显骨折脱位的颈椎过伸损伤的外科干预存在争议，此类患者在早期治疗过程中，有限的神经功能恢复会干扰医师和患者的判断力，从而丧失了手术的最佳时机。Chenetal等［3］研究发现，急性颈脊髓损伤后，尽早手术减压是拯救濒临缺血坏死的脊髓神经组织、最大限度恢复神经功能的关键。李雷等［4］认为如果条件允许，急性颈髓损伤手术急诊应在24h内尽早进行，如＞24 h，可考虑先

防治其并发症，手术可延至1周后进行。杨建东等［5］对 53 例颈脊髓损伤患者对比、观察发现，随时间延长神经功能恢复相差不大，即脊髓伤后1～3d内手术与3～7d内手术， 其远期神经功能恢复相似。考虑到3～7d内为创伤反应的高峰期，手术并发症多，如不能在脊髓伤后3d内手术，建议在1周左右手术，并不影响其远期效果。贾连顺等［6］认为颈脊髓损伤最佳手术时机为伤后3d内。如丧失此最佳时机，颈椎损伤后3～7d是机体应激反应最强烈的阶段，此时手术的并发症和病死率较高，属于颈椎外伤手术的危险期。本组患者在24h内手术2例，＞7d手术5例，其余均在≤7d手术。作者认为虽然颈椎过伸性损伤越早减压其治疗效果越好，但该病的发生多见于老年人，且多数患者存在合并伤或原有较多的基础性疾病，在机体应激反应最强烈的阶段进行手术，在目前的医疗环境下，应慎重选择。

本组病例中，影像学上的确可见不同程度的颈椎退变性改变。但对此类患者具体采取何种手术方式最为合理，目前尚无统一标准。由于颈椎过伸性损伤大部分存在急性颈椎间盘突出，伤后几乎均存在来自脊髓前方的压迫，前路减压、植骨内固定可直接、彻底解除压迫，切除增生的骨赘、退变突出的髓核、骨化的后纵韧带，又较多因素干扰损伤节段的脊髓，当防止加重脊髓损伤；同时立即恢复颈椎的前、中柱的高度和稳定性。因此，对于过伸性颈椎颈髓损伤患者，前路手术有其独特的优点，达到解除颈髓压迫、减缓颈髓的继发性损害，并重建颈椎的稳定性的目的。田纪伟等［7］通过比较后认为，前路减压内固定是过伸性颈椎脊髓损伤首选的手术方式。何仿等［8］对47例患者行颈前路组、后路组、前后联合入路三种手术方式，进行疗效回顾性分析，认为前路减压内固定是过伸性颈椎颈髓损伤首选的手术方式，后路是辅助的手术方法，而前后联合入路减压最为彻底，但联合入路手术创伤大、技术要求高、风险大、手术时间长，不能作为过伸性颈椎颈髓损伤的常规术式，应谨慎选用。本组行前路手术28例、单纯后路治疗5例，前后路联合治疗2例。经随访，其神经功能均得到了不同程度的恢复。对于脊髓前方有三个节段以上压迫、连续性后纵韧带骨化或合并有多节段黄韧带增厚者，单纯前路无法进行较彻底的减压，后路或前后路联合手术可获较为满意的结果。

1 贾连顺.对过伸性颈脊髓损伤的再认识.中华外科杂志,2007,45（6）：363～365.

2 Ziofel B,Buz S,Hullmeine D,et al.Traumatic transection of the aorta and thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality in an aduit patient.J Endovasc Ther,2010,17（1）：131～136.

3 Chen IH, Vasvada A, PanjabiM M. Kinematics of the cervical spine canal：changeswith sagittalplane loads. JSpinalDisord,1994,7（2）： 93～101.

4 李雷,白伦浩,王欢,等.不同时期手术对急性颈髓损伤疗效的影响.中国医科大学学报,2004,33（4）：365.

5 杨建东,冯新民,蒋百川,等.颈脊髓损伤后外科干预时机的选择.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（5）：388～390.

6 贾连顺,叶添文.颈椎损伤治疗的现代概念.中华创伤杂志,2004,20（4）： 195～197.

7 田纪伟,袁文.颈椎过伸性损伤的手术方式探讨.中华医学杂志,2006,92（27）：1885.

8 何仿,苟三怀,马骋,等.过伸性颈椎颈髓损伤的手术入路疗效比较.中华创伤骨科杂志, 2006,8（2）：139～142.

Objective To investigate the clinical effect of early surgery in the treatment of cervical hyperextension injury.Method 48 cases of cervical hyperextension injury from 2005 December to 2013 January in our hospital，of which 35 patients underwent operation treatment ，were retrospectively analyzed. Result After 6.5-18 months（average 12.5 months）follow-up，all cases obtained bone healing. The postoperative neurological function by Frankel classifi cation are as follows： 1 cases of Grade A， 4 cases of grade B， 5 cases of grade C， 10 cases of grade E， and 15cases of grade D， compared with 2 cases of Grade A， 6 cases of grade B， 22 cases of grade C， 5 cases of grade D pre-operatively. Conclusion Early surgery in patients with cervical hyperextension injury can achieve good clinical effect.

Hyperextension injury Cervical Surgery

·基础研究·

312030 浙江省绍兴市中心医院骨一科